Analys av de mest betydande incidenterna
De mest betydande strålsäkerhetsincidenterna ska anmälas till Strålsäkerhetscentralen utan dröjsmål. Anmälan ska göras utan dröjsmål bland annat om incidenter där arbetstagarnas eller allmänhetens strålsäkerhet har äventyrats eller till exempel då en misslyckad undersökning har orsakat patienten betydande exponering för strålning. Efter 2010 har STUK fått nästan 1 200 anmälningar, varav största delen gäller hälso- och sjukvården. Största delen av de strålsäkerhetsincidenter som hälso- och sjukvårdsenheterna anmäler utan dröjsmål gäller extra strålningsexponering för patienter.
Om betydande strålsäkerhetsincidenter, dvs. strålsäkerhetsincidenter som ska anmälas utan dröjsmål, ska ges detaljerad information om händelseförloppet, de exponerade personerna och de korrigerande åtgärder med vilka man strävar efter att förhindra motsvarande incidenter. I samband med behandlingen av en strålsäkerhetsincident säkerställer Strålsäkerhetscentralen (STUK) att hälso- och sjukvårdsenhetens åtgärder är tillräckliga för att dra lärdomar av händelsen och förbättra verksamheten.
Antalet strålsäkerhetsincidenter som anmäls utan dröjsmål har varierat med tiden. Antalet anmälningar påverkas bland annat av gällande anmälningskriterier och hur väl strålningsanvändarna känner till sin anmälningsskyldighet. Från början av 2010 till december 2024 anmälde hälso- och sjukvårdsenheterna 746 incidenter som ska anmälas utan dröjsmål till Strålsäkerhetscentralen. I detta sammandrag fokuserar vi, med undantag av bild 1, på strålsäkerhetsincidenter åren 2019–2024.
Bild 1. Strålsäkerhetsincidenter inom hälso- och sjukvården som ska anmälas utan dröjsmål.
Strålsäkerhetslagen reviderades i slutet av 2018 och i samband med den utfärdades en föreskrift om strålsäkerhetsincidenter. I samband med reformen uppdaterades också kriterierna om vilka incidenter som ska anmälas utan dröjsmål. Förändringen i antalet anmälningar under 2018–2019 beror huvudsakligen på de ändrade anmälningskriterierna.
Under den nuvarande strålsäkerhetslagen gäller största delen av de strålsäkerhetsincidenter som anmälts av aktörer inom hälso- och sjukvården betydande oplanerad medicinsk exponering eller extra strålningsexponering av arbetstagare.
Bild 2. Strålsäkerhetsincidenter som ska anmälas utan dröjsmål inom hälso- och sjukvården sorterade enligt typ.
I föreskriften om strålsäkerhetsincidenter preciseras vilka incidenter som är betydande oplanerad medicinsk exponering. Termen betydande oplanerad medicinsk exponering omfattar många strålsäkerhetsincidenter som gäller patienter, stödpersoner och foster.
En strålsäkerhetsincident som gäller betydande oplanerad medicinsk exponering enligt föreskriften innebär inte direkt att händelsen skulle ha orsakat den exponerade patienten, stödpersonen eller fostret betydande skada. Termen fastställer de händelser som man utan dröjsmål vill anmäla till Strålsäkerhetscentralen, så att STUK vid behov kan ingripa i dem inom övervakningen av strålningsverksamheten.
Största delen av anmälningarna gällde misslyckade undersökningar eller åtgärder som orsakade en extra strålningsexponering för patienten på över 10 millisievert (mSv). En typisk händelse är till exempel en CT-undersökning som måste upprepas efter att kontrastmedelsinjektionen misslyckats. Misslyckade undersökningar och åtgärder som medför en extra strålningsexponering för patienten på under 10 mSv anmäls en gång per år som sammanfattande information.
Bild 3. Anmälningar om strålsäkerhetsincidenter som gäller betydande oplanerad medicinsk exponering klassificerade som olika typer av händelser.
Enligt de anmälningar som lämnats till Strålsäkerhetscentralen inträffar det mycket sällan strålsäkerhetsincidenter vid hälso- och sjukvårdsenheterna där den strålningsexponering som dessa förorsakar överskrider dosgränsen för arbetstagare eller allmänheten eller den dosrestriktionsom tillämpas.
Antalet anmälningar om strålsäkerhetsincidenter som gällde yrkesmässig exponering var 44 och i tre av fallen var exponeringen av den mest exponerade arbetstagaren 0,1 mSv eller mer. Fyra händelser gällde exponering av allmänheten och den största exponeringen bland dessa händelser uppgick till 33 mikrosievert (μSv).
Bild 4. De största strålningsexponeringarna som arbetstagarna utsätts för till följd av strålsäkerhetsincidenter inom hälso- och sjukvården. Strålsäkerhetsincidenter har ordnats i storleksordning enligt exponeringen. Observera den logaritmiska skalan i tabellen över yrkesmässig exponering.