Analys av mindre strålsäkerhetsincidenter

De hälso- och sjukvårdsenheter som utför röntgenundersökningar rapporterade år 2023 lite över 2 000 händelser till Strålsäkerhetscentralen, där skador eller tillbud relaterade till användning av strålning inträffat i samband med röntgenundersökningar. Den överlägset största delen av anmälningarna gäller händelser med liten betydelse för säkerheten.

Strålsäkerhetscentralen (STUK) övervakar användningen av strålning inom hälso- och sjukvården, och hanteringen av de rapporterade incidenterna är en del av denna tillsyn. Antalet incidenter och tillbud inom röntgenverksamheten som rapporteras till STUK har under de senaste åren legat på cirka 2 000 per år. Detta motsvarar ungefär en rapporterad incident per 2 500 undersökningar.

Under de senaste åren har särskilt antalet rapporterade incidenter av mindre säkerhetsbetydelse ökat snabbare än tillväxten i antalet undersökningar. STUK har under de senaste fem åren fått rapporter om 1 500–2 000 sådana incidenter per år. Antalet allvarligare incidenter, som måste rapporteras omedelbart till STUK, har däremot inte ökat. Av dessa incidenter rapporteras ungefär 20 per år till STUK. Röntgenundersökningar är överlag säkra i Finland.

År 2015 ändrade STUK sin praxis för rapportering av strålsäkerhetsincidenter. Sedan dess har utövare av röntgenverksamhet kunnat rapportera incidenter av mindre säkerhetsbetydelse sammanfattade en gång per år. Under de senaste tre åren har STUK också fokuserat på att hantera incidenter på plats vid sina inspektioner. Även detta kan ha påverkat rapporteringsaktiviteten.

Enligt STUK är de enheter som utför röntgenundersökningar samvetsgranna i att rapportera observerade strålsäkerhetsincidenter. Att incidenter upptäcks, behandlas och rapporteras till STUK är ett tecken på en god säkerhetskultur i organisationerna.

Det relativa antalet rapporterade incidenter varierar tydligt beroende på organisationens storlek och typ (privat eller offentlig). Utifrån denna uppdelning kan man säga att privata aktörer rapporterar cirka 50 procent fler incidenter i förhållande till antalet undersökningar än offentliga aktörer. På samma sätt verkar mindre aktörer rapportera relativt sett fler incidenter än större aktörer.

Bild 1. Rapporterade strålsäkerhetsincidenter inom röntgenverksamheten åren 2010–2023. Från och med år 2015 gavs anvisningar om att incidenter av mindre säkerhetsbetydelse skulle rapporteras sammanfattade en gång per år via en standardiserad blankett. Efter denna förändring har det totala antalet rapporterade händelser ökat avsevärt.

Bild 2. Fördelningen av strålsäkerhetsincidenter som rapporterats sammanfattade i olika händelsekategorier. Fördelningen har inte förändrats nämnvärt under åren 2015–2023. Ungefär hälften av alla rapporterade incidenter är misslyckade undersökningar. Orsaken till misslyckandet var oftast ett mänskligt misstag eller ett enskilt fel i utrustningen. Här är det bra att komma ihåg att normala omtagningar (t.ex. på grund av patientens rörelse eller projektionsfel) inte räknas som strålsäkerhetsincidenter och därför inte ingår i incidentstatistiken. Den näst vanligaste kategorin är felaktigt utförda undersökningar eller att fel anatomiska objekt har avbildats. Extra exponeringar för fel patient, stödpersoner eller foster är betydligt mer ovanliga.

Bild 3. Strålsäkerhetsincidenter som rapporterats i röntgenverksamheten i förhållande till antalet undersökningar åren 2011–2023. Incidenter rapporteras i genomsnitt som en incident per 2 500 utförda undersökningar. Denna uppskattning inkluderar, förutom röntgenundersökningar, även ultraljuds- och magnetundersökningar. Den relativa andelen rapporterade incidenter har under de senaste fem åren ökat med cirka 30 procent, vilket beror på att antalet sammanfattade rapporterade incidenter har ökat (se även bild 1).