Analyysi pienemmistä poikkeamista

Röntgentutkimuksia tekevät terveydenhuollon yksiköt ilmoittivat Säteilyturvakeskukselle vuonna 2023 vähän yli kahdesta tuhannesta tapauksesta, joissa röntgentutkimuksissa on tapahtunut säteilyn käyttöön liittyvä vahinko tai tilanteista, jossa on oltu lähellä vahinkoa. Ylivoimaisesti suurin osa ilmoituksista koskee tapauksia, joiden merkitys turvallisuudelle on pieni.

Säteilyturvakeskus (STUK) valvoo säteilyn käyttöä terveydenhuollossa ja sille ilmoitettujen säteilyturvallisuuspoikkeamien käsittely on osa tätä valvontaa. STUKille ilmoitettujen poikkeamien ja läheltä piti -tapahtumien määrä röntgentoiminnassa on viime vuosina ollut noin kaksi tuhatta vuodessa. Tämä tarkoittaa noin yhtä ilmoitettua poikkeamaa jokaista 2500 tutkimusta kohti.

Viime vuosina etenkin turvallisuusmerkitykseltään vähäisemmistä poikkeamista tehtyjen ilmoitusten määrä on kasvanut ja kasvu on ollut nopeampaa kuin tutkimusten määrän kasvu. STUK on saanut viimeisen viiden vuoden aikana raportin 1500–2000 tällaisesta tapahtumasta vuodessa. Vakavampien, viipymättä STUKille ilmoitettavien tapahtumien määrä ei ole kasvanut. Näistä tapauksista STUKille ilmoitetaan noin 20 kertaa vuodessa. Röntgentutkimukset ovat Suomessa kaiken kaikkiaan turvallisia.

STUK muutti poikkeamien ilmoituskäytäntöä vuonna 2015. Röntgentoiminnan harjoittajat ovat siitä lähtien voineet ilmoittaa vähäisistä turvallisuuspoikkeamista kootusti kerran vuodessa. Viimeisten kolmen vuoden aikana STUK on myös omassa valvonnassaan keskittynyt säteilyturvallisuuspoikkeamien käsittelyyn käyttöpaikoilla. Myös tämä on voinut vaikuttaa ilmoitusaktiivisuuteen.

STUKin käsitys on, että röntgentutkimuksia tekevät ilmoittavat havaitsemistaan poikkeamista varsin tunnollisesti. Se, että organisaatioissa poikkeamat havaitaan ja havainnot käsitellään sekä niistä ilmoitetaan STUKille, on osoitus organisaatioiden hyvästä turvallisuuskulttuurista.

Poikkeamien raportoinnit suhteelliset määrät vaihtelevat melko selvästi organisaation koon ja tyypin (yksityiset sekä julkiset) mukaan. Tämän jaottelun perusteella voidaan sanoa, että yksityiset toimijat raportoivat noin 50 prosenttia enemmän poikkeamia suhteessa tutkimusmääriin kuin julkiset toimijat. Samoin pienet toimijat näyttäisivät raportoivan poikkeamia suhteellisesti suuria toimijoita enemmän.

Kuva 1. Röntgentoiminnan ilmoitetut säteilyturvallisuuspoikkeamat vuosina 2010–2023.  Vuodesta 2015 lähtien vähäiset säteilyturvallisuuspoikkeamat ohjeistettiin ilmoittamaan määrämuotoisella lomakkeella kootusti kerran vuodessa, minkä jälkeen ilmoitettujen tapahtumien kokonaismäärä on kasvanut merkittävästi.

Kuva 2. Kootusti ilmoitettujen tapahtumien jakautuminen eri tapahtumaluokkiin. Jakauma ei ole merkittävästi muuttunut vuosien 2015–2023 aikana. Noin puolet kaikista raportoiduista poikkeamista on epäonnistuneita tutkimuksia. Epäonnistumisen taustalla oli yleisimmin inhimillinen virhe tai yksittäinen laitevika. Tässä on hyvä muistaa, että normaalit (esim. potilaan liikkeestä tai projektiovirheestä johtuvat) uusintakuvaukset eivät ole säteilyturvallisuuspoikkeamia ja nämä eivät ole mukana poikkeamatilastoissa. Toiseksi eniten on raportoitu vääriä tehtyjä tutkimuksia tai vääriä kuvattuja anatomisia kohteita. Väärän potilaan, tukihenkilön tai sikiön ylimääräiset altistukset olivat selvästi harvinaisempia.

Kuva 3. Röntgentoiminnassa ilmoitetut säteilyturvallisuuspoikkeamat suhteutettuna tutkimusmääriin vuosina 2011–2023. Keskimäärin säteilyturvallisuuspoikkeamia raportoidaan noin 0,0004 suhteessa kaikki tehtyihin tutkimuksiin, eli karkeasti yksi poikkeama jokaista 2500:aa tehtyä tutkimusta kohti. Tämä arvio sisältää röntgentutkimusten lisäksi myös ultraääni- ja magneettitutkimukset ja kuvan 3 tietojen tutkimusmäärät on lineaarisesti interpoloitu tutkimusmääräkyselyiden välivuosille. Raportoitujen poikkeamien suhteellinen osuus on kasvanut viimeisen viiden vuoden aikana noin 30 %, mikä johtuu kootusti ilmoitettujen poikkeamien lukumäärän kasvusta (ks. myös kuva 1).