Anonymisoidut säteilyturvallisuuspoikkeamat

Tapaus 1

Potilaalle tehtiin keuhkojen röntgenkuvausta. Kun röntgenhoitajat tulivat kuvaushuoneesta takaisin säätötilaan, potilaskuljettaja laukaisi röntgenkuvauksen auttaakseen kuvauksessa. Tilanteesta ei aiheutunut ylimääräistä säteilyaltistusta työntekijöille, ja potilaalle tehty kuvaus onnistui teknisesti oikein.

Potilaskuljettajan virheellinen toiminta käsiteltiin sisäisesti potilaskuljetuksista vastaavien henkilöiden kanssa sekä röntgenin osastopalaverissa. Toiminnanharjoittaja on tehnyt asiasta säteilypoikkeamailmoituksen sekä potilasturvallisuusilmoituksen.

Tapaus 2

Sairaalahuoltaja vastaanotti säteilevän lähetyksen (teknetium-generaattori), vaikka hänellä ei ole siihen oikeuksia. Vain isotooppiyksikön oma henkilökunta saa vastaanottaa säteilevien aineiden lähetykset. Generaattori oli onneksi jätetty isotooppilaboratorion lukittuihin tiloihin, joten siitä ei aiheutunut vaaraa. 
 
Vastaavat tapahtumat estetään perehdyttämällä sairaalan sairaalahuoltajat uudelleen. Kuljetusyritykseen on oltu yhteydessä ja heidän kanssaan on keskusteltu siitä, kuka paketin saa vastaanottaa. Isotooppiyksikössä laaditaan yksikön oveen kirjallinen ohjeistus pakettien toimituksesta ja vastaanottamisesta. Lisäksi ollaan yhteydessä sairaalan turvallisuuspäällikköön siitä, että sairaalahuoltaja on päästänyt isotooppiyksikön tiloihin ulkopuolisen henkilön yksikön ollessa kiinni.

Tapaus 3

Potilas oli kokokehon (päälaelta varpaisiin) PET-TT-kuvauksessa. Laitteen kuvausdatan keräystietokone meni vikatilaan kesken potilaan kuvauksen, ja kuvaus jouduttiin keskeyttämään.

PET-kuvaushoitaja ilmoitti fyysikolle asiasta, ja laitehuolto pyydettiin paikalle. Laitehuolto ajoi alas koko laitteen. Tämä kestää pitkään, joten potilasta ei pystytty kuvaamaan uudelleen, koska aikataulun viivästymisen takia neljän seuraavan potilaan kuvaukset olisivat myös jääneet tekemättä osalle potilaista. PET-TT laitteen alasajon jälkeen laite toimi normaalisti ja muut potilaat saatiin kuvattua aikataulussa. Fyysikko ja röntgenhoitaja yrittivät tehdä datasta vielä jälkikäteen kuvia, mutta dataa oli tallentunut vain pään alueelta, joten isotooppilääkäri määräsi potilaan uudelleen kuvaukseen.

Säteilyturvallisuuspoikkeamaan johtanut syy oli PET-datankeräystietokoneen vikatila. Vian takia potilaan kuvaus jouduttiin uusimaan ja potilas sai 10,5 mSv:n ylimääräisen efektiivisen annoksen. Yksikkö otti yhteyttä tapahtuman jälkeen sairaalan laitehuollon kautta laitevalmistajan huoltoon, jossa poikkeamaa selvitetään. Mikäli tietokoneessa havaitaan vika, laitevalmistaja korjaa sen takuuhuoltona.

Tapaus 4

Potilaasta oli pyydetty rangan ja lantion alueen suunnittelukuvaus sädehoidon annossuunnittelua varten, ja potilas kuvattiin TT-simulaattorilla tämän pyynnön mukaisesti. Kuvauksen jälkeen haastattelun yhteydessä tuli esille, että potilas oli saanut kaksi kuukautta aikaisemminkin sädehoitoa toisessa sairaalassa. Potilaan teksteissä tai toisesta sairaalasta tulleessa palautteessa ei ollut mainintaa saaduista sädehoidoista. Sädehoidon lääkärille ilmoitettiin kuvauksen jälkeen, että potilas oli saanut sädehoitoa toisessa sairaalassa. Lääkäri lupasi selvittää asiaa. Selvityksen perusteella kävi ilmi, että potilas oli saanut sädehoitoa samoille alueille, joille sitä oli suunniteltu annettavaksi omassa sairaalassa. Potilaalle kertyi ylimääräistä säteilyä suunnittelukuvauksen verran (efektiivinen annos 31,5 mSv). Suunnitellut sädehoidot peruttiin ja tapahtumasta tehtiin poikkeamailmoitus. 
 
Tapahtuneeseen johtaneet syyt olivat tietokatkokset ja mahdolliset väärinymmärrykset potilaan poikkeavan hoitopolun varrella. Potilaalla oli poikkeava hoitopolku, sillä hän oli hoidossa toisessa sairaalassa lääketutkimuksen vuoksi. Omassa sairaalassa ei ollut tietoa, että potilas oli saanut myös sädehoidon toisaalla. Ennen annossuunnittelukuvausta missään ei huomattu merkintää, josta olisi ymmärretty, että potilas oli jo saanut hoidon. Sädehoidon aloittamisen kannalta tapauksessa syntyi läheltä piti -tilanne.

Poikkeamailmoitus käsiteltiin sädehoitoyksikön sisäisessä kokouksessa. Kokouksessa todettiin, että vanhoista hoidoista kysellään lääkärin vastaanotolla sekä haastattelussa suunnittelukuvauksen yhteydessä. Lisätoimena tarkastettiin, että potilaan haastattelulomakkeessa on kohta, jossa aikaisemmista hoidoista kysytään. Näin varmistetaan, että ainakin siinä vaiheessa potilaan hoitopolkua asia tulee selvitetyksi.

Jatkossa työnkulkua muokataan niin, että varjoainekuvauksissa aikaisemmista hoidoista kysytään samassa yhteydessä, kun tiedustellaan aikaisempia varjoainereaktioita. Näin vältettäisiin jatkossa vastaavassa tapauksessa myös tarpeettoman TT-tutkimuksen aiheuttama altistus. Oman sisäisen käsittelyn lisäksi haittatapahtumasta ilmoitettiin myös toiseen sairaalaan laatuvastaavalle. Hän käsitteli siellä asian yksikön omien käytäntöjen mukaisesti.

Tapaus 5

Sairaalan iltavuorossa pieni lapsi oli tullut vatsan alueen röntgentutkimukseen raskaana olevan äitinsä kanssa. Lapsi ei kuitenkaan ollut orientoitunut rauhallisesti tutkimukseen, joten kaksi vuorossa olevaa röntgenhoitajaa toimivat tutkimuksen ajan kiinnipitäjinä. Koska vuorossa oli vain kaksi hoitajaa, potilaan äiti oli hoitajien ohjeistuksella laukaissut kuvauksen. Röntgenhoitajat tunnistivat seuraavana päivänä tehneensä tilanteessa virhearvion. Poikkeamasta ei kuitenkaan aiheutunut ylimääräistä altistusta, sillä potilaan tukihenkilö oli kuvauksen aikana eri huoneessa ja röntgenhoitajat käyttivät säteilysuojaimia.

Poikkeamatilanne käsiteltiin röntgenhoitajien kesken ja osastokokouksessa. Tilanteeseen johtaneita syitä olivat kiire ja vuoron vaihtuminen. Jatkoa varten henkilöstöä tiedotetaan säteilyturvallisuuteen liittyvistä toimintatavoista, jotta vastaavaa tilannetta ei tapahdu.

Tapaus 6

Potilaalle tehtiin luuston gammakuvaus radiolääkkeellä. Kuvauksen jälkeen aktiivisuus oli n. 447 MBq, josta virtsaan erittyneenä n. 152 MBq. Potilaan virtsapussi oli tyhjennetty ennen kuvausta potilaan tai potilaan omaisen toimesta, jolloin pussin pohjassa sijaitseva tyhjennysventtiili oli jäänyt auki. Tutkimuksen jälkeen hoitaja meni auttamaan potilasta tutkimuspöydältä ja nosti virtsapussia, jolloin hänen housuilleen (n. 2,9–3,5 MBq) ja sukilleen (n.1,0–1,6 MBq) lensi säteilevää virtsaa. Hoitaja meni suihkuun ja vaihtoi työvaatteet. Hoitajalle aiheutui pieni ylimääräinen säteilyaltistus.

Tutkimuspöydän alue siivottiin. Hoitajan housuilla etureiden kohdalla virtsaa oli noin kämmenen kokoisella alueella. Housujen säteily oli 5 µSv/h mitattuna 10 senttimetrin etäisyydeltä. Sukan säteily oli 2 µSv/h. Hoitaja altistui säteilylle noin 15 minuutin ajan, kunnes kävi suihkussa ja vaihtoi työvaatteet. Suihkun jälkeen iholla ei ollut havaittavaa säteilyä. Säteilyjäte ja säteilevät vaatteet sijoitettiin lyijyvuorattuun astiaan ja käsiteltiin tavanomaiseen tapaan puoliintumisen jälkeen. Reilusti yliarvioidenkin hoitajan efektiivinen annos oli enintään 2 µSv, mikä vastaa 3–12 tuntia taustasäteilyä.

Jatkossa virtsapussin tyhjentäjän tulee olla huolellinen tyhjennyshanan sulkemisen suhteen. Perehdytysohjeeseen lisätään maininta siitä, että virtsapussin venttiilin asento tarkastetaan ennen pussin siirtoa.

Tapaus 7

Röntgenhoitaja oli mennyt tietokonetomografiatutkimuksen suunnittelukuvauksen jälkeen kuvaushuoneeseen rauhoittelemaan ahtaanpaikankammosta kärsivää potilasta. Kuvaava hoitaja ei ollut epähuomiossa tarkistanut tilannetta huoneen puolella, vaan hän oli käynnistänyt kuvauksen kollegan ollessa vielä kuvaushuoneessa ja oven ollessa raollaan. Kuvaaja huomasi tilanteen viipymättä ja keskeytti kuvauksen välittömästi. Laite ehti ottaa noin 5 leikekuvaa. Oven läheisyydessä ei ollut ihmisiä.

Kun kollega poistui kuvaushuoneesta ja ovi laitettiin kiinni, kuvausta jatkettiin normaalisti loppuun siitä, mihin se jäi. Potilas ei saanut ylimääräistä säteilyä.

Röntgenhoitajalle aiheutui korkeintaan 13 µSv:n efektiivinen annos. Poikkeaman syntyyn myötävaikutti stressaava tilanne, kiire ja yleinen hälinä ympärillä. Potilas oli peloissaan ja puhe vaikeasti ymmärrettävää, joten hoitaja oli poikkeuksellisesti mennyt kuvaushuoneen puolelle potilasta rauhoittamaan, kun varsinaista kuvausta suunniteltiin. Kommunikointi oli puutteellista kollegoiden välillä.

Tapaus 8

Potilaalle oli määrätty kaksi TT-tutkimusta: hermojuuripuudutus ja lannerangan TT. Lannerangan TT:n oli tarkoitus tapahtua hermojuuripuudutuksen jälkeen, mutta sihteerityön sekaannus ja mahdollisesti tietojärjestelmien välinen kommunikaatio-ongelma johtivat siihen, että lannerangan TT olikin tehty hermojuuripuudutukselle varattuna ajankohtana. TT-laitteella röntgenhoitajan näkemä lähete ei ollut antanut syytä epäillä tutkimuksen ajankohtaa, ja hän suoritti tutkimuksen normaalisti.

Myöhemmin kuvaajana ollut röntgenhoitaja oli kuullut, että tapaus on selvityksessä röntgenosastolla. Tämän seurauksena hoitaja teki sisäisen säteilyturvallisuuspoikkeamailmoituksen, jolloin tapaus tuli säteilyturvallisuusvastaavan tietoon. Potilaan arvioidaan saaneen noin 19 mSv ylimääräistä säteilyaltistusta.

Asiasta on keskusteltu potilaan tutkimusvarauksia käsitelleen sihteerin kanssa. Häntä on muistutettu oikeasta menettelystä, jos potilaan tutkimusten ajanvarauksessa on mitään epäselvyyksiä eri tietojärjestelmien välillä. Tapauksesta on ilmoitettu sihteerien lähiesimiehelle, ja häntä on pyydetty käymään läpi tapahtunut ja kertaamaan oikeat toimintatavat varausten yhteydessä yhteisesti kaikille sihteereille. Potilaalle on ilmoitettu, että hänelle on tehty turha tutkimus. Potilaalle on varattu uusi aika hermojuuripuudutukseen.

Tapaus 9

Sairaalan radiologian osastolla tapahtui säteilyturvallisuuspoikkeama terveydenhuollon TT-kuvauksessa. Röntgenhoitaja valitsi natiivikuvausohjelman, vaikka kuvaus oli pyydetty varjoaineella. Väärän kuvausohjelman valinnan takia kuvaus jouduttiin uusimaan. Uusintakuvauksen seurauksena potilas sai noin 16,4 mSv:n ylimääräisen altistuksen.

Tilanne käsiteltiin haastattelemalla työntekijöitä poikkeamaan johtaneista syistä. Poikkeama johtui inhimillisestä virheestä ja puutteellisesta kommunikaatiosta työpisteessä. Tapahtuma käsiteltiin röntgenhoitajan kanssa. Jatkossa kommunikaatiota parannetaan, jotta vastaava tilanne voidaan ennalta ehkäistä.

Tapaus 10

Potilaan TT-kuvauksessa radiologian osastolla potilas altistui suuremmalle määrälle säteilyä kuin oli suunniteltu, koska tilanteeseen valittiin väärä kuvausohjelma. Röntgenhoitaja valitsi väärän kuvausohjelman, jossa oli kolme vaihetta ja näistä vain yksi oli tarpeellinen. Potilaalle suunnittelemattomasta lääketieteellisestä altistuksesta aiheutunut efektiivinen annos oli 12,2 mSv.

Poikkeamaan johtaneista syistä keskusteltiin tilanteessa mukana olleen työntekijän kanssa. Kuvausohjelman valinnassa oli tapahtunut inhimillinen virhe. Tapahtuma käsiteltiin kuvauksen tehneen röntgenhoitajan kanssa, ja jatkoa varten toimipaikalla korostetaan oikean kuvausohjelman selvittämisen tärkeyttä myös päivystysaikaan.

Tapaus 11 

Palliatiiviseen sädehoitoon tullut potilas sai kahden kentän hoidossa (lantio + reisi) toisen kentän (lantio) osa-alueelle n. 1 Gy ylimääräisen annoksen ensimmäisellä hoitokerralla. Syynä tapahtuneeseen oli sekaannus hoitoa edeltävien tarkistuskuvien otosta potilasta manuaalisesti asemoivan ja hoidon toteuttavan hoitajan välillä.

Tapahtuneesta on sairaalassa tehty potilasturvallisuusilmoitus sekä keskusteltu henkilökunnan kanssa varmistuskuvien tärkeydestä manuaalisten siirtojen jälkeen. Potilasta ja potilaan omaisia informoitiin tapahtuneesta ja ylimääräinen ensimmäisen hoitokerran annos huomioitiin toisella hoitokerralla. Potilaan saama kokonaisannos ei ylittynyt. 

Tapaus 12

Potilas sai sädehoitoa aivojen alueelle hyvälaatuiseen kasvaimeen. Potilaalla oli viimeiset varmennetut kuukautiset n. 2 vk ennen sädehoitolääkärin vastaanottoa, jolloin potilas oli saanut ohjeen olla yrittämättä raskaaksi tuloa sädehoidon aikana, sekä aloittaa ehkäisy. Näitä ohjeita potilas oli noudattanut tästä päivästä alkaen.

Välittömästi sädehoidon jälkeen (2,5 vk sädehoitolääkärin vastaanoton jälkeen) potilas ilmoitti olevansa raskaana. Sairaala teki välittömästi potilaan sädehoitosuunnitelmaan perustuvan kohdun annosarvion mittaamalla. Tämän mittauksen tulos oli 25 mGy koko sädehoitojaksolla.

Sädehoitoa saaneelle potilaalle selvitettiin alkion altistumisarvio ja kerrottiin, että tällä altistustasolla säteilystä aiheutuu vain vähäinen riski kehittyvälle lapselle. Potilas vahvisti muistavansa lääkärin ohjeistuksen raskaaksi tulon välttämisestä sädehoidon aikana. Heti sädehoitojakson alussa otettu raskaustesti ei todennäköisesti olisi paljastanut vasta alkanutta raskautta. 

Tapaus 13

Sairaanhoitaja meni lääkitsemään potilasta toimenpiteen aikana ilman henkilökohtaisia säteilysuojia. Toimenpiteessä käytettiin läpivalaisua sinä aikana, kun sairaanhoitaja oli potilaan vieressä. Sairaanhoitaja oli arviolta kokonaisuudessaan kuvaushuoneessa n. 8 sekunnin ajan, joista n. 5 sekuntia potilaan vieressä, annosarvioksi laskettiin alle 2 µSv. Tapahtuma johtui huolimattomuudesta eikä työntekijä osannut antaa tapahtuneelle selitystä.

Tapaus 14

Sairaalan päivystyksessä kuvattiin potilaasta vartalon alueen TT-kuvaus. Kuvauksen jälkeen laite ei rekonstruoinut kuvia ja potilas jouduttiin kuvaamaan sairaalan toisella TT-laitteella uudelleen. Ylimääräisestä kuvauksesta aiheutui potilaalle noin 21 mSv efektiivinen annos. Tapauksesta otettiin yhteyttä laitetoimittajaan ja kävi ilmi, että laitteen kuvalaskuri oli mennyt rikki ja kuvien rekonstruktio ei tästä syystä onnistunut. Tapauksesta tehtiin ilmoitus säteilyturvallisuuspoikkeamasta sairaalan ohjeistuksen mukaisesti ja tapaus käsiteltiin yksikössä.

Tapaus 15

Potilaalle tehtiin toiselle potilaalle tarkoitettu tietokonetomografiatutkimus (kaksivaiheinen maksan tutkimus ja jälkisarja). Kahdella potilaalla oli lähes identtinen sukunimi, eikä potilasta oltu tunnistettu ennen kuvausta ohjeistuksen mukaisesti.

Potilas sai turhasta tutkimuksesta n. 15,5 mSv:n säteilyannoksen. Tapahtuma on käsitelty toiminnanharjoittajan osastokokouksessa ja henkilökuntaa on muistutettu potilaan tunnistamisen menettelytavoista.

Tapaus 16

Intraoraaliröntgenlaitteen säätöpaneelin kehys oli rikkoutunut ja eksponointinappi painunut pohjaan. Tämän seurauksena röntgenlaite alkoi ottaa itsestään kuvia heti, kun laite kytkettiin päälle. Tapahtuma toistui nelisen kertaa ennen kuin ymmärrettiin mistä on kyse, jonka jälkeen röntgenlaitteen käyttö lopetettiin.

Tapahtuma aiheutti hammaslääkärille ylimääräisen altistuksen, hammaslääkärin jalat olivat kaksi kertaa suorassa säteilykeilassa. Tilanteessa hoitohuoneessa ollut potilas myös altistui sironneelle säteilylle. Hammaslääkärin säteilyannokseksi arvioitiin alle 0,02 mSv. Huolto vaihtoi röntgenlaitteen rikkoontuneen osan uuteen ja laitteen toimintakunto tarkistettiin ennen käyttöönottoa. Ilmoittaja on tehnyt tapahtumasta myös vaaratilanneilmoituksen Fimeaan.

Jotta jatkossa estetään vastaavat tapahtumat, asia käsitellään sisäisesti ja laitteiden toimintakunnon mekaaninen testaus on osa laadunvarmistusta ennen hoitotoimenpiteitä.

Tapaus 17

Raskaana olevalle potilaalle tehtiin vatsan TT-kuvaus. Potilasta yritettiin ensin magneettikuvata, mutta ensimmäisissä kuvissa oli artefaktoja todennäköisesti räjähdesirpaleiden takia. Potilaan arvioitiin ensimmäisen kuvausyrityksen jälkeen olevan yhteensopimaton magneettitutkimukseen. Myöhemmässä tarkastelussa magneettitutkimus arvioitiin kuitenkin mahdolliseksi. Sikiön arvioitu säteilyannos oli 13,5 mSv.

Tapahtuman johdosta työntekijöitä haastateltiin poikkeamaan johtaneista syistä. Säteilyturvallisuuspoikkeama johtui kuvantavan yksikön ja potilasta hoitavien yksiköiden välisestä tietokatkosta. Jotta vastaavanlaiset tilanteet voidaan ennalta ehkäistä tulevaisuudessa, potilaan magneettiyhteensopivuutta arvioivaa prosessia ja sen tiedonkulkua, erityisesti päivystysaikaisissa tutkimuksissa seurataan. Lisäksi tehdään tarvittavat muutokset tietokatkojen estämiseksi.

Tapaus 18

Sairaalassa TT-laitteella kuvattiin potilas kahteen kertaan, kun ensimmäisessä kuvauksessa varjoaineletku oli jäänyt epähuomiossa kiinnittämättä kanyyliin ja kuvaus tehtiin ilman varjoainetta. Potilaalle tuli ylimääräinen n. 12,5 mSv säteilyannos.

Potilashoitajan inhimillinen virhe käsiteltiin henkilöstön kanssa osastokokouksessa ja työntekijöitä muistutettiin kiinnittämään huomiota potilaan valmisteluun kiireenkin keskellä.

Tapaus 19

Sädehoitoyksikössä potilaalle oli määrätty kipusädehoitoa kolmeen eri etäpesäkkeeseen. Yksi kohteista oli reisiluussa oleva etäpesäke. Reisiluun kohdealue oli kuitenkin segmentoitu väärään jalkaan. Kyseiseen kohteeseen oli määrätty sädehoito fraktioinnilla 5*4 Gy. Kyseinen hoitosuunnitelma ehti toteutusvaiheeseen kahden ensimmäisen fraktion osalta ennen kuin havaittiin, että kyseessä on väärään jalkaan piirretty ja kohdistettu hoito. Täten, kyseiseen terveeseen reisiluun osaan annettiin 2*4 Gy hoito peräkkäisinä päivinä. Hoitosuunnitelmana oli kahden vastakkaisen kentän nopea kipuhoito. Kyseisellä hoitoalueella on kudoksista reisiluun lisäksi lähinnä lihaksia, rasvaa, ja imusolmukkeita ja ihoa.

Virheen havaitsemisen jälkeen tilanne arvioitiin välittömästi moniammatillisesti, potilasta hoitanut lääkäri kävi tapauksen läpi potilaan kanssa ja tapauksesta käynnistettiin tarkempi selvitys sairaalan sisällä. Ensiarvion perusteella lääkärit ryhtyivät seuraamaan mahdollisia välittömiä haittavaikutuksia (esim. ihon punoitus tai turvotus). Pitkäaikaishaittavaikutusten riski kyseisessä tapauksessa arvioitiin äärimmäisen pieneksi. Sädehoidon ylilääkärin mukaan on todennäköistä, että potilas ei saa hoitovirheestä merkittäviä haittavaikutuksia potilaan korkea ikä, syövän levinneisyys ja taudin luonne huomioiden. Saatu annos ja pieni hoitokohde huomioiden akuutit haitat kuten imunesteturvotus ja anemia ovat epätodennäköisiä. 

Sairaalan tekemän tarkemman selvityksen mukaan sädehoitolääkäri oli hoitokohteiden piirtämisessä käyttänyt apunaan diagnostisia TT-kuvia. Sädehoidon suunnitteluun käytettävässä TT-simulointikuvassa potilas oli sädehoidon toteutettavuuden vuoksi kuvattu eri asennossa verrattuna diagnostisiin TT-kuviin. Lääkärillä oli TT-simulointikuvaan kohdetta piirtäessään mennyt reidet sekaisin, ja täten kohde tuli piirrettyä väärään jalkaan. Fyysikot suorittivat hoidon suunnittelun lääkärin piirtämään kohteeseen TT-simulointikuvaan. Täten suunnitelmakin tuli siis väärään reiteen. Lopulta lääkäri hyväksyi suunnitelman hoidettavaksi ja röntgenhoitajat aloittivat sädehoidot suunnitelman mukaisesti. Röntgenhoitajat ja fyysikot havaitsivat väärän reisikohteen kirjauksia tarkasteltaessa toisen fraktion jälkeen. 

Vastaavien tapausten ehkäisemiseksi klinikan lääkäreille muistutettiin, että TT-simulointikuva on aina sädehoidon virallinen suunnittelukuva. Vaikka lääkäri käyttäisikin muita kuvia apuna, on silti aina varmistettava, että sädehoitokohde on piirretty oikein kyseiseen TT-simulointikuvaan. Lisäksi kaikkien ammattiryhmien kanssa kerrattiin mahdollisia eri hoitoasentoja, ja miten ne tulee kirjata järjestelmiin, sädehoitoketjun eri vaiheiden tarkistaminen (ammattikuntien sisällä, ja myös seuraavan työvaiheen suorittaja) sekä se, että lääkäri voi vielä hoidon hyväksymisvaiheessa tarkistaa, että hoitosuunnitelma ja kohde ovat oikeat ja optimaaliset.

Tapaus 20

Sairaalan sädehoitoyksikköön oli tilattu 1,1 GBq kapseli radioaktiivista jodia. Lähetystä tuonut kuljetusyrityksen työntekijä jätti paketin sädehoitoyksikön odotustilan tuolille siksi aikaa, kun hän lähti etsimään lähetyksen vastaanottajaa. Sairaala oli antanut lähetysten toimittajalle tilaajan puhelinnumero ja ohjeistanut soittamaan, mikäli vastaanottajaa ei ole paikalla toimitushetkellä. Jostain syystä lähetti jätti kuitenkin paketin valvomatta odotustilaan sen sijaan että hän olisi soittanut vastaanottajan paikalle. 

Läheltä piti -tilanteesta ei aiheutunut ylimääräistä altistusta työntekijöille tai väestölle, sillä lähde oli asiallisesti pakattuna. Vastaavien tapausten estämiseksi sairaala teki kuljetusyritykselle reklamaation ja ohjeisti kyseessä ollutta kuljettajaa oikeasta toimintatavasta.

Tapaus 21

Röntgenhoitajaopiskelija meni tietokonetomografiahuoneeseen laitteen lämmityksen ja kalibroinnin aikana. Hän viipyi huoneessa noin 20 sekunnin ajan. Tapahtuma johtui inhimillisestä virheestä, opiskelija oli saanut normaalin perehdytyksen laitteen käyttöön. Tapauksesta opiskelijalle aiheutunut efektiivinen annos arvioitiin alle 0,04 mSv:n suuruiseksi. Jatkossa sairaalassa vahvistetaan tietoutta lämmityksen ja kalibroinnin aikaisesta säteilystä kuvaushuoneessa.

Tapaus 22

Potilaalle tehtiin sydämen ja aortan tietokonetomografiakuvaus. Tutkimuksen aikana röntgenhoitajat laittoivat epähuomiossa tietokonetomografialaitteella käytettävän ns. varjoaineen kulkua seuraavan ja kuvauksen aloittavan monitorointileikkeen anatomisesti epäsopivaan paikkaan, jonka takia varjoainetäyttö ei ollut kuvauksen aikana riittävä.

Virheen takia tutkimus jouduttiin uusimaan radiologin ohjeistuksella. Uusintakuvauksen takia potilas sai 12,3 mSv:n ylimääräisen efektiivisen annoksen. Ohjeistukseen tehdään tarkennus monitorointileikkeen selkeämmästä valinnasta ja se myös tarvittaessa varmistetaan radiologilta.

Tapaus 23

Potilaalle tehtiin vartalon tietokonetomografiakuvaus varjoaineella. Kuvauksen jälkeen röntgenhoitajat huomasivat, että varjoaineletku oli vuotanut kuvauksen aikana letkujen yhdistämiskohdasta ja osa varjoaineesta oli valunut lattialle. Radiologi katsoi kuvat ja arvioi, että varjoainetehostus ei ollut riittävä, joten kuvaus jouduttiin uusimaan. Potilas sai 20,6 mSv:n ylimääräisen efektiivisen annoksen.

Tapahtuman syy jäi epäselväksi. Varjoaineletkua ei ollut tettu talteen, eikä ole täyttä varmuutta oliko varjoaineletku kiinnitetty huonosti vai oliko letkussa jotain vikaa. Henkilökuntaa ohjeistettiin huolellisempi varjoaineletkuston kokoaminen ja poikkeavan tapahtuman sattuessa ottamaan välineet talteen mahdollista jatkoselvittelyä varten.

Tapaus 24

Potilaalla oli runsas verenvuoto nenästä. Lähettävä lääkäri oli pyytänyt potilaalle nenän vasemman puolen valtasuonen tukkimisen läpivalaisuohjauksessa. Toimenpide oli kuitenkin epähuomiossa tehty oikealle puolelle. Verenvuoto jatkui ja potilaalta jouduttiin vielä polttamaan vasen valtasuoni yleisanestesiassa. Läpivalaisutoimenpide oli turha ja potilaalle aiheutui toimenpiteestä noin 19 mSv:n ylimääräinen säteilyaltistus.

Tapaus käsiteltiin yhdessä angiografioita tekevän tiimin kanssa ja mietittiin, kuinka jatkossa varmistetaan tehtävän toimenpiteen oikeellisuus. Jatkossa täsmennetään lähetteeseen perehtymisen tärkeyttä koko toimenpiteeseen osallistuvan tiimin osalta ja otetaan käytännöksi, että paikalle saapuva konsultoiva radiologi varmistaa esitiedot.

Tapaus 25

Sairaalan tietokonetomografialaite jätti potilaan sydämen TT-tutkimuksen kesken. Kuvauksen aikana ei tullut minkäänlaisia virheilmoituksia, eikä laitteen lokitiedoistakaan löytynyt myöskään virheilmoituksia. Laitteeseen oli yritetty kuvausta edeltävänä päivänä vaihtaa huollon yhteydessä osa, joka oli aikaisemmin aiheuttanut häiriöitä kuvauspöydän liikkeessä. Huoltotyötä ei kuitenkaan saatu loppuun varaosan puuttumisen vuoksi. Näin ollen sairaalan ensiarvio poikkeaman syystä oli laitevika.

Sairaala ilmoitti poikkeamasta laitetoimittajalle, mutta laitetoimittaja ei löytänyt laitteen lokitiedoista merkkejä laiteviasta. Näin ollen poikkeaman varsinainen syy jäi epäselväksi. Yksi mahdollinen syy saattoi olla inhimillinen erehdys kuvausalueen rajauksessa, sillä potilas kärsi sairaalloisesta lihavuudesta ja hänen sydämensä oli anatomisesti poikkeuksellisen alhaalla. Potilaalle aiheutui epäonnistuneesta kuvauksesta noin 13 mSv:n ylimääräinen säteilyaltistus. TT-kuvausten ohjeistusta sairaalloisten lihavien potilaiden osalta muutettiin. Lisäksi kuvauspöydän mahdollisesti viallinen osa vaihdetaan.

Tapaus 26

Potilaalle oli määrätty kyynärpään TT-kuvaus. Kyynärpää on ollut kipsattuna kulmaan, jolloin kuvaus on voitu suorittaa vain käsi vartalon vieressä. Potilas oli isokokoinen, joten kyynärpään saaminen kuvauskenttään oli haasteellista. Kuvauksen jälkeen huomattiin, että kyynärpäätä ei oltu saatu kuvattua kokonaan, joten kuvaus jouduttiin toistamaan. Potilas sai ylimääräisen n. 20,8 mSv annoksen.

Tapaus on käyty läpi henkilökunnan kanssa ja on painotettu huolellisuutta tällaisten potilaiden tapauksessa. Vastaavissa tilanteissa kuvauskohteen sijainti tulee varmistaa.

Tapaus 27

Potilaalle tehtiin lisämunuaisen TT-tutkimus. Radiologi ohjeisti ottamaan ensin kuvasarjan ilman varjoainetta, minkä jälkeen päätettäisiin mahdollisen varjoainesarjan tarpeellisuus. Tutkimusta ryhdyttiin tekemään ohjeistuksen mukaisesti, ja radiologilta kysyttiin ensimmäisen kuvasarjan jälkeen varjoaineen tarpeellisuudesta. Radiologi ohjeisti, että tutkimus tehdään varjoainesarjoin. 

Potilaasta ensimmäisenä otettu kuvasarja lähetettiin automaattisesti lausuttavaksi heti kuvasarjan ottamisen jälkeen. Ennen varjoainekuvausta huomattiin, että tämä ensimmäinen tutkimus oli jo lausuttu toisen radiologin toimesta. Röntgenhoitajat soittivat kyseiselle radiologille, joka totesi, ettei varjoainesarjaa olisi tarvittu, sillä diagnoosin sai tehtyä ensimmäisestä kuvasarjasta. Potilas sai siis turhaan varjoainetta ja ylimääräisen noin 16 mSv:n efektiivisen annoksen.

Säteilyturvallisuusvastaavan selvityksen perusteella tapaus oli rajatapaus, jossa varjoainekuvaus olisi ollut myös perusteltavissa. Lisäksi myöhemmin radiologi oli tehnyt sattumalöydöksen varjoainekuvasarjasta. Jatkossa radiologeja ohjeistettiin vastaavissa tapauksissa kommunikoimaan selkeämmin keskenään, jotta he voisivat yhdessä päättää jatkotoimenpiteistä.

Tapaus 28

Leikkaussaleissa varalaitteena käytettävän kuljetettavan läpivalaisulaitteen normaali läpivalaisutoiminto oli mennyt epäkuntoon, eivätkä myöskään säteilykeilan kaihdinrajaimet toimineet. Laitetta oli käytetty kuvausohjelmalla, josta aiheutui normaalia hieman suuremmat potilasannokset. Arviolta yksi tai kaksi potilasta sai yli 50 % suuremman altistuksen kuin normaalisti. Laitetta käyttävillä lääkäreillä ei ollut riittävää tietoa eri kuvausohjelmien annostasoista eikä tieto viallisesta laitteesta kulkeutunut sairaalafyysikoille. Kun asia tuli ilmi, varalaitteena toiminut laite asetettiin välittömästi käyttökieltoon ja tullaan poistamaan käytöstä kokonaan.
 

Tapaus 29

Useampi potilas oli ilmoittautunut TT-kuvaukseen. Potilas tunnistettiin puutteellisesti ennen kuvausta ja potilaalle tehtiin vahingossa toisen potilaan lannerangan TT-tutkimus. Virhe huomattiin pian tutkimuksen jälkeen, ja potilas kutsuttiin uudelleen oikeaan pään TT-tutkimukseen. Tutkimus oli kiireetön, joten potilaan hoidossa ei tapahtunut viivettä.
Sairaalafyysikon arvion mukaan iäkäs potilas sai 11 mSv ylimääräisen efektiivisen annoksen.

Tapahtumassa oli kyse inhimillisestä erehdyksestä. Tapahtuma käsitellään sisäisesti osastokokouksessa. Jatkossa kiinnitetään tarkemmin huomiota potilaan tunnistamista koskevien ohjeiden noudattamiseen.

Tapaus 30

Potilaalle oltiin tekemässä kaksivaiheista keuhkojen varjoaine-TT-kuvausta. Kuvauksen jälkeen radiologi katsoi kuvat ja varjoainetehostus ei ollut riittävä, joten kuvaus jouduttiin uusimaan. 
Potilaalle aiheutui ylimääräisestä kuvauksesta noin 13,6 mSv:n ylimääräinen säteilyaltistus. Poikkeaman syy jäi epäselväksi, sillä testausvaiheessa ennen kuvausta varjoaineletkusto toimi normaalisti. Tapauksesta keskusteltiin yksikössä, mutta ilman tunnistettuja syitä korjaavia toimenpiteitä ei voitu tehdä.

Tapaus 31

Potilaalle oli suunniteltu ulkoinen sädehoito kolmella erillisellä annossuunnitelmalla. Inhimillisen virheen takia potilas sai viidellä ensimmäisellä hoitokerralla kahden eri annossuunnitelman mukaisen hoidon (kaksinkertainen annos). Potilas sai vielä yhden hoidon ensimmäisen annossuunnitelman mukaisilla kerta-annoksilla ennen kuin virhe huomattiin ja hoito keskeytettiin viikoksi. Lääkärin mukaan potilaalle ei aiheutunut hoidosta johtuvia haittoja. Hoitoa täydennettiin lisäannoksilla hoidettavat kohteet saivat vastaavan biologisen annoksen kuin alkuperäisessä annossuunnitelmassa. Jatkossa kaksi fyysikkoa tarkastaa jatkossa annossuunnitelmien ajoituksen.

Tapaus 32

Päivystyksen TT-laitteella tehtiin keuhkoembolian ja vatsan varjoainetutkimusta. Varsinaisen kuvauksen varjoaineruiskutuksen alkaessa varjoaineletku oli irronnut kolmitiehanasta varjoaineruiskun puolelta.  Kuvauksen aikana huomattiin, että varjoainetta ei ollut siellä missä sitä olisi pitänyt olla. Tutkimus jouduttiin uusimaan. Potilas sai noin 14 mSv:n ylimääräisen efektiivisen annoksen.

Tapaus 33

PET/TT-laitteessa oli toimintahäiriö, jonka aikana kuvaus keskeytyi sekä TT-laitteen että PET-laitteen osalta. TT-kuvausta jouduttiin toistamaan potilaalle useita kertoja kuvauksen keskeytyksen vuoksi. PET-kuvaus käynnistettiin kahdesti ennen kuin laite lakkasi täysin vastaamasta. Kahdelle muulle potilaalle ehdittiin injisoida FDG-aine ennen kuin laiterikko todettiin.

Säteilyturvallisuuspoikkeama johtui laitteen teknisestä häiriöstä. Potilaille aiheutuneet laskennalliset ylimääräiset efektiivisiset annokset olivat 14 mSv, 5,8 mSv ja 6,3 mSv.

Lääkintälaitehuollon henkilökunta pyydettiin paikalle välitöntä huoltoa ja kameran toiminnan varmistusta varten, ilmoitettiin laitevalmistajalle ja tilattiin huolto varaosineen. Loput tutkimukset peruttiin ja siirrettiin myöhempään ajankohtaan. Tapahtuma käsiteltiin sisäisesti tiimipalaverissa ja laatutyöryhmässä. Tapahtumasta on tehty vaaratilanneilmoitus Fimealle.

Tapaus 34

Lääkäri määräsi potilaalle TT-urografian ja potilas sai ajan kuvaukseen muutaman kuukauden päähän. Sama potilas hakeutui sairaalaan akuuttien kipujen vuoksi kahta päivää ennen määrättyä kuvausta, ja lääkäri teki hänelle lähetteen virtsateiden TT-tutkimukseen. Radiologi muutti kyseisen päivystyksellisen tutkimuksen TT-urografiaksi ja potilas kuvattiin samana päivänä. Päivystyksellisen tutkimuksen yhteydessä ei peruttu aikaisemmin tehtyä lähetettä TT-urografiaan ja potilas kuvattiin alkuperäisen lähetteen mukaisesti muutama päivä myöhemmin toisessa sairaalassa. Jälkimmäinen tehty kuvaus oli käytännössä turha, sillä kahden päivän aikana tilanne ei ollut muuttunut.

Jälkimmäisestä TT-kuvauksesta aiheutui potilaalle noin 38 mSv:n efektiivinen annos. Jälkimmäisen kuvauksen lausunut radiologi teki poikkeamailmoituksen ja poikkeamaa käsiteltiin sairaalan laaturyhmässä sekä TT-prosessinomistajan ja vastuufyysikon kesken.

Jälkimmäinen kuvaus olisi voitu välttää perumalla sen lähete. Sairaalan nykyisessä tietojärjestelmässä tähän ei kuitenkaan ollut selkeää toimintoa eikä ohjeistusta henkilökunnalle. Vanhassa tietojärjestelmässä tutkimus voitiin "sitoa", jolloin se ei näkynyt potilaan tutkimuslistalla, mutta ei hävinnyt kokonaan. Asiaa viedään nyt organisaatiossa eteenpäin siten, että poistamiseen saadaan ohjeistus ja toiveena on myös tietojärjestelmän kehittäminen.

Tapaus 35

Sairaalan sädehoitoyksikössä tapahtui virhetoiminto sisäisen sädehoidon jälkilatauslaitteella, kun potilaalle annettiin usean kanavan hoitoa eturauhaseen. Hoito jouduttiin keskeyttämään interrupt-painikkeella. Tilanteessa luotettiin interrupt-painikkeella tapahtuneen hoidon keskeytyksen jälkeen laitteen ilmoitukseen hoidetuista kanavista. Hoitolaitteen ohjausjärjestelmän reagointiviiveestä (50 ms) johtuen, keskeytystä edeltävän kanavan hoito jäi rekisteröimättä.  Tämän seurauksena yksi kanavista hoidettiin kahteen kertaan. Hoitokone näytti siis hoidetut kanavat virheellisesti. 
Yhden kanavan osuus ei nostanut potilaan kokonaisannosta merkittävästi. 
Vastaavia laitteita käyttäviä luvanhaltioita on informoitu virhetoiminnasta. Laitetoimittaja on luvannut korjata ohjelmistovirheen seuraavaan ohjelmistoversioon. Yksikössä on otettu käyttöön tarkempi menetelmä hoidon kulun seuraamiseen (hoidetut kanavat kirjataan manuaalisesti ylös hoidon aikana) ja ohjeistettu tekemään hoidon kiireetön keskeytys interrupt -painikkeella vasta lähteen saavuttua suoja-asemaan.

Tapaus 36

TT-tutkimus jouduttiin uusimaan kokonaan varjoaineen annon yhteydessä puhjenneen suonen takia. Potilas sai uusitusta tutkimuksesta n. 15 mSv ylimääräisen annoksen.

Tapaus 37

Potilas oli kuvattu aikaisemmin samana päivänä yksityisen sairaanhoidon yksikössä. Kuvat pyydettiin siirtämään julkiseen sairaalaan, mutta kuvat jäävät yksityisen sairaanhoidon yksikön röntgenhoitajan mukaan kuva-arkistoon "odottaa"- tilaan, eivätkä ne siirtyneet.

Röntgenhoitaja soitti myös oman sairaalansa kuva-arkiston tukeen, jossa ongelmaa ei havaittu heidän järjestelmistään tarkastettuna. Kuitenkin puhelun aikana selvisi, että lähiaikoina on ollut samankaltaisia ongelmia kuvien arkistoinnissa ja siirtymisessä eri kuvantamisyksiköiden välillä.

Asiasta keskusteltiin potilaan kanssa ja hänen suostumuksellaan kuvaus tehtiin uudestaan. Kyseessä oli varsin pieniannoksinen tutkimus.

Ongelman perimmäisen syyn on arvioitu olevan se, että arkistojen välinen tietoyhteys on katkennut tai yhteys on epävakaa. Ilmoitushetkellä kuuden potilaan kuvat olivat yksityisen palveluntuottajan arkistossa "odottaa"-tilassa. Tämä mahdollisesti aiheuttaa ylimääräistä sädealtistusta potilaille, kun näitä kuvataan uudestaan arkiston toimimattomuuden vuoksi.

 

Lisää tapauksia lisätään sivulle myöhemmin.