Anonymisoidut säteilyturvallisuuspoikkeamat
Tällä sivulla julkaistaan anonymisoituja kuvauksia lähiaikoina Säteilyturvakeskukselle ilmoitetuista säteilyturvallisuuspoikkeamista, niihin johtaneista syistä, tapahtumien ratkaisusta sekä toimenpiteistä vastaavien poikkeamatilanteiden ennaltaehkäisemiseksi. Näin poikkeamista voidaan oppia ja toivottavasti välttää vastaavat tapahtumat tulevaisuudessa.
Terveydenhuollon ja eläinlääkinnän säteilyturvallisuuspoikkeamat
Tapaus 1
Vatsan alueen tietokonetomografiakuvaus tehtiin yli 70-vuotiaalle potilaalle. Ohjeistus oli, että kuvaus tehdään vain varjoainetta käyttämällä, mutta röntgenhoitaja valitsi epähuomiossa tutkimusohjelmaksi kuvausprotokollan, joka sisälsi myös kuvaussarjan ilman varjoainetta. Potilas sai tarpeettomasta kuvauksesta 20,2 mSv ylimääräisen efektiivisen annoksen. Henkilökuntaa on muistutettu huolellisuudesta kuvausta tehdessä.
Tapaus 2
Kartiokeilatomografialaite oli siirretty sairaalassa uuteen käyttötilaan ja laitteen asentaja teki laadunvalvontatestejä laitteella ovi auki. Ohjaushuoneessa olevat kaksi työntekijää työskentelivät viereisellä laitteella, eivätkä huomanneet kyseistä tilannetta. Tapahtuma huomattiin, kun paikalla olleen sairaalan huoltomestarin annosmittari hälytti. Työntekijöiden arvoitu efektiivinen annos oli 0,3 µSv. Poikkeama johtui laiteasentajan tietämättömyydestä. Seuraavissa asennuksissa ja laatumittauksissa käytiin vielä yhdessä laiteasentajan kanssa läpi asianmukaiset toimintatavat asennuspaikassa.
Tapaus 3
Sairaalan positroniemissotomografia-kuvantamisen (PET) yksikössä potilaan PET-TT-tutkimus jouduttiin uusimaan automaattiruiskun toimintahäiriön vuoksi. Lisäksi laitteiston purkutilanteessa pieniä määriä radiolääkeliuosta valui tippatelineen jalustaan, lattialle sekä lyijysuojatun säiliön päälle. Kontaminaatiot puhdistettiin ohjeistuksen mukaan.
Potilaalle aiheutui tutkimuksesta ylimääräinen n. 18 mSv efektiivinen annos, josta noin 2,5 mSv aiheutui annetusta radiolääkkeestä ja noin 15,2 mSv tutkimuksessa tehdystä TT-tutkimuksesta. Kahdelle röntgenhoitajalle tilanteesta aiheutunut ylimääräinen efektiivinen annos arvioitiin erittäin vähäiseksi.
Säteilyturvallisuuspoikkeama johtui odottamattomasta laiteviasta. Automaattiruiskun toiminta ja käyttöön liittyvät toimintaohjeet tarkastettiin välittömästi. Jatkossa vastaavanlaisia säteilyturvallisuuspoikkeamia ennaltaehkäistään laitteen kunnon tarkastuksella ja antamalla lisäkoulutusta laitteen käytöstä.
Tapaus 4
Eläinsairaalassa tapahtui tavanomaisessa röntgenkuvauksessa inhimillisestä virheestä johtunut säteilyturvallisuuspoikkeama. Altistuneet työntekijät olivat röntgenhoitaja ja eläintenhoitaja, jotka olivat asettelemassa kissaa röntgentutkimuksessa. Työntekijät olivat sijoittautuneet lähelle röntgenputkea kiihtyneessä tilassa olevaa kissaa rauhoittaen, kun tutkimushuoneen ulkopuolella kuvauksessa laukaisuapuna toiminut kolmas henkilö huolimattomuuttaan laukaisi röntgenkuvauksen. Työntekijöiden säteilyaltistukseksi arvioitiin alle 2 µSv.
Tapaus 5
Sairaalassa sattui läheltä-piti-tilanne potilaan aivoreseptorien gammakuvauksessa. Aamulla saapuneen jodi-123-radiolääkkeen aktiivisuus näkyi virheellisesti liian pienenä radiolääkeaineiden ohjausjärjestelmässä. Tämän vuoksi radiolääkkeen annostelu tehtiin poikkeuksellisesti käyttäen puhdastilan aktiivisuusmittaria, joka näytti oikean aktiivisuuden. Potilaaseen pistettiin kuitenkin vähemmän radiolääkettä kuin oli suunniteltu, sillä radiolääkeruisku mitattiin ohjeista poiketen uudelleen viallisella mittarilla. Kuvaus pystyttiin kuitenkin tekemään suunnitellusti, eikä uusintakuvausta tarvittu.
Virheellisesti toimiva pistohuoneen aktiivisuusmittari olisi voinut aiheuttaa vääriä tuloksia, jolloin potilaat olisivat saattaneet saada väärän määrän radiolääkettä. Sairaalan laatiman selvityksen perusteella poikkeama johtui viallisen aktiivisuusmittarin näyttämästä virheellisestä radiolääkkeen aktiivisuudesta, kiireestä, radiolääkeaineiden ohjausjärjestelmän virheestä ja muista inhimillisistä virhetekijöistä. Tapahtuma dokumentoitiin ja samalla päätettiin, että vanha mittari uusitaan.
Tapaus 6
Sairaalassa tapahtui teknetium-99m-kontaminaatio ultraäänihuoneessa. Radiologi oli pistämässä potilaaseen radiolääkettä. Lääkkeen annon yhteydessä neula tukkeutui jostain syystä ja neulan ja ruiskun välistä roiskahti arviolta 35 MBq:n (n. 0,3 ml) aktiivisuus potilaan, radiologin, röntgenhoitajan, ultraäänilaitteen ja sängyn päälle, seinälle ja lattialle. Radiologin ja röntgenhoitajan säteilyaltistuksen suuruudeksi arviointiin alle 3 µSv. Jotta vastaavaa ei tapahtuisi, jatkossa tarkkaillaan injektoidessa herkemmin ruiskun painamiseen käytettyä voimaa ja tarkastetaan neulan ja ruiskun välinen liitos ennen radiolääkkeen antoa.
Tapaus 7
Lapsi tuli röntgenkuvaukseen raskaana olevan äitinsä kanssa. Toimipisteessä työskenteli tapahtuma-aikaan yksi röntgenhoitaja. Kuvauksessa toimittiin niin, että röntgenhoitaja piti lasta kiinni kuvauksen aikana ja kuvattavan potilaan äiti suoritti röntgenlaitteen laukaisun. Kuvassa oli epäonnistunut hengityksen vaihe, joten kuvaus uusittiin myöhemmin samana päivänä eri toimipisteessä. Potilaan altistus ylimääräisen kuvan vuoksi arvioitiin alle 1 µSv suuruiseksi.
Yksikössä työskentelevien röntgenhoitajien kanssa käytiin läpi toiminta vastaavassa tilanteessa. Säteilyturvallisuuspoikkeamaan osalliselle röntgenhoitajalle annettiin suullinen huomautus ohjeiden vastaisesta toiminnasta ja tapahtumasta laadittiin kirjallinen raportti. Lisäksi oikea toimintatapa vastaavassa tilanteessa ohjeistettiin tarkemmin organisaatiotasolla.
Tapaus 8
Sairaalan röntgenlaitteen käyttäjät huomasivat laitteesta kuuluvan poikkeavaa ääntä. Havainto ilmoitettiin sairaalan omalle laitehuollolle, joka otti asiasta yhteyttä laitetoimittajaan. Kaksi laitetoimittajan huoltohenkilöä kävi tarkastamassa laitteen yhdessä sairaalalaitehuollon huoltohenkilöstön kanssa ja äänen syyksi paljastui tarkastuksessa kaihtimien toiminta. Laitetoimittajan huoltohenkilöt totesivat laitteen olevan käyttökunnossa. Röntgenlaitteelle noin kuukauden päästä tehty annosotanta herätti huomion poikkeavista säteilyannoksista. Laitteelle tehtiin laadunvarmistusmittauksia, joiden perusteella laitteen lisäsuodatus ei toiminut oikein. Laite ei kuitenkaan ilmoittanut lisäsuodatuksen häiriöstä. Laite asetettiin välittömästi käyttökieltoon.
Laitteen huoltamisen ja vian havaitsemisen välillä on kuvattu 600 potilasta. Yksittäisen potilaan kohdalla on mahdotonta arvioida varmasti, oliko lisäsuodatus toiminut oikein. Tavanomaisesta röntgenkuvauksesta potilaalle aiheutuva annos vaihtelee potilaskohtaisesti, mutta on keskimäärin pieni säteilyn mahdollisiin haittavaikutuksiin suhteutettuna. Sairaala arvioi annosotannan perustella, että viallisella laitteella kuvatut potilaat altistuivat keskimäärin 140 % suunniteltua suuremmalle annokselle.
Sairaala, sairaalalaitehuolto ja laitetoimittaja ovat käsitelleet tapahtuman ja selvittäneet syyt poikkeaman syntyyn. Poikkeama oli seurausta säteilylaitteen toiminnan virheestä, puutteellisesta korjauksesta sekä puutteellisesta laitteen käyttökunnon varmistamisesta. Juurisyyksi puutteille selvisi puutteet toimintaohjeiden noudattamisessa sekä epäselvyydet kommunikaatiossa ja vastuunjaossa toimijoiden välillä. Tapahtuman seurauksena korjatun laitteen toimintaa seurataan tehostetusti toistaiseksi, kunnes suodatuksen toiminnan vian alkuperäinen syy selviää. Tapahtuman seurauksena myös toimintaohjeistusta ja vastuunjakoa toimijoiden välillä on selkeytetty, jotta vastaavanlaista poikkeamaa ei jatkossa tapahdu.
Tapaus 9
Sairaalan isotooppilääketieteen yksikköön tilattu jodi-123-injektioneste (37 MBq) oli kuljetuksessa. Varhain aamulla oli ilmeisesti trukilla ajettu kyseisen injektionestelähetyksen päältä. Koska paikalle saapuneen palokunnan arvio oli, että mitään vuotoa ei näy, päätettiin rikkoontunut lähetys kuljettaa kaksinkertaiseen muovipussiin käärittynä sairaalan isotooppilääketieteen osastolle vanhennettavaksi. Osastolla havaittiin, että injektionesteampulli oli ehjä, vaikka lähetyspakkaus ja pakkauksen peltinen suoja-astia olivat pahoin vaurioituneet. Lähetyksen paketista, suoja-astiasta tai pakkausmateriaaleista ei mittaamalla löytynyt kontaminaatiota. Kyseinen jodi-123-injektioneste vanhennettiin isotooppilääketieteen osaston jätevarastossa.
Kyseessä oli läheltä piti -tilanne. Ympäristöön ei vapautunut radioaktiivisia aineita. Syyksi arvioitiin huolimattomuus radioaktiivisen lähetyksen käsittelyssä. Kuljetustoimijan tulisi käydä läpi tapahtuma ja siihen johtaneet syyt sisäisesti heidän turvallisuusneuvonantajansa kanssa. Radioaktiiviset lähteet ovat yleensä melko hyvin pakattuja ja tässä tapauksessa pakkaus suojasi kontaminaation syntymiseltä. Kuitenkin pakkausta tarkasteltaessa on selvää, ettei ampulli olisi todennäköisesti säilynyt ehjänä, jos trukki olisi ajanut kokonaan peltiastian yli. Tällainen mahdollisuus pitäisi ottaa huomioon jo lähetystä pakattaessa. Turvallisuus- ja kemikaalivirasto (Tukes) käsittelee tapahtumaan liittyvää onnettomuusilmoitusta.
Tapaus 10
Positroniemissiotomografia/tietokonetomografia -laitteen (PET/TT) väliaikaisten toimintahäiriöiden takia kahden potilaan kuvantaminen epäonnistui. Uusintakuvauksia ei voitu tehdä välittömästi, sillä kameran toimintakuntoon saattaminen kesti niin pitkään, että potilaan saaman radioaktiivisen lääkkeen aktiivisuus oli ehtinyt puoliintua liian alhaiselle tasolle. Ensimmäisen toimintahäiriön jälkeen tehdyt korjaustoimenpiteet eivät myöskään antaneet olettaa, että vika uusiutuisi saman päivän aikana.
Molemmista potilaista oli ehditty ottaa tutkimuksen yhteydessä otettava TT-kuva, joten ylimääräinen säteilyaltistus koostuu kuvatusta TT-pakasta sekä injisoidusta fluori-18-FDG-aineesta. Tapahtumasta aiheutui potilaille 10,9 mSv ja 11,5 mSv ylimääräiset säteilyaltistukset.
Säteilyturvallisuuspoikkeamaan johtanut syy oli tekninen häiriö laitteissa, joka saattoi liittyä edellisenä päivänä olleeseen ukonilmaan. Laitevalmistaja varmistaa laitteen kunnon ja suorittaa huollon. Tapahtuma käsitellään tiimipalaverissa sekä laatutyöryhmässä, jotta vastaavat tapaukset voidaan jatkossa välttää. Tapahtumasta on tehty Fimealle vaaratilanneilmoitus.
Tapaus 11
Hoitaja oli jo laittanut sädehoitoyksikön tietokonetomografiasimulaattorin (TT-simulaattorin) aamulämmityksen päälle, kun toinen hoitaja lähti vielä laittamaan DIBH-konetta (laite, jolla varmistutaan, että sädehoito annetaan hengityksen oikeassa vaiheessa) päälle. Hoitaja kyllä mainitsi lämmityksen päälle laittamisesta, mutta DIBH-laite ei ollut käynnistynyt ensimmäisellä kerralla, joten toinen hoitaja lähti epähuomiossa vielä käynnistämään sitä. Tietokonetomografialaitteen aamulämmitys ehti alkaa, kun hoitaja oli sivuhuoneessa käynnistämässä DIBH-laitetta – ei siis varsinaisesti kuvaushuoneessa. Säätötilaan johtava ovi oli myös auki koneen ollessa päällä, joten myös säätöhuoneessa ollut toinen hoitaja on saanut pienen ylimääräisen säteilyaltistuksen. TT-simulaattori ehti kahdesti hälyttää, kun paikalle tullut hoitaja huomasi tilanteen ja keskeytti säteilytyksen.
Hoitajilla on henkilökohtaiset annosdosimetrit. Dosimetrit luettiin tapahtuman jälkeen. Sivuhuoneessa olleella hoitajalla oli annosdosimetrissa syväannokselle lukema 1 µSv ja säätöhuoneessa olleella 3 µSv. Pinta-annos näytti molemmilla 0,00 mSv.
Tilanne käytiin läpi ja arvioitiin altistukset tilanteessa mukana olleiden kanssa sekä käsiteltiin yksikön yhteisessä palaverissa. Tilanteeseen johti inhimillinen virhe ja yllättävä tilanne. Jatkossa muistutetaan tarkistamaan, että kuvaus ei ole päällä, kun kuvaushuoneeseen mennään. Tarkennetaan ohjeistusta siten, että kuvattaessa tai tehtäessä testejä koneella koneen käyttäjä on ohjauskoneella, jolloin hän pystyy mahdollisimman nopeasti keskeyttämään säteilytyksen yllättävissä tapauksissa.
Tapaus 12
Sairaalassa tehtiin väärälle potilaalle lähete tietotomografiatutkimuksiin vartalon alueelle, minkä seurauksena potilas altistui ylimääräiselle säteilylle. Radiologi ja röntgenhoitaja olivat tarkastaneet lähetteen. Potilas altistui tutkimuksessa 12,07 mSv sädeannokselle.
Tapauksen jälkeen aloitettiin välittömästi selvittämään tilanteeseen johtaneet syyt. Tapaus johtui huolimattomuudesta lähetettä kirjoittaessa, eikä lähetettä tarkasteltu riittävän kriittisesti ennen kuin kuvaus aloitettiin. Henkilökuntaa muistututettiin jatkossa varmistamaan epäselvät lähetteet.
Tapaus 13
Potilaalle tehtiin osastolla keuhkojen röntgenkuvaus. Kuvaus tehtiin suuremmalla virralla kuin oli suunniteltu. Tämä johtui kosketusnäytöltä tulleesta syötteestä, joka johtui luultavasti kosketusnäytöllä olleesta nestepisarasta tai muusta vastaavasta virheellisestä kosketuksesta. Potilas sai ylimääräisen altistuksen, jonka suuruudeksi arvioitiin 1.8 mSv.
Laitevalmistaja on yhdessä sairaalan kanssa käynnistänyt selvityksen poikkeaman syistä. Sairaalassa tarkennetaan myös toimintaohjeita ja edellytetään kuvan ottajaa varmistamaan kuvausasetukset juuri ennen kuvan ottamista. Säteilyturvallisuuspoikkeama käydään läpi yksikössä ja soveltuvin osin myös muissa yksiköissä.
Tapaus 14
Potilas sai anafylaktisen reaktion tietokonetomografian varjoaineesta kesken tietokonetomografia/positroniemissiotomografia-yhdistelmätutkimuksen. Potilas aiheutti virtsallaan kontaminaation PET-pöydälle. PET-huone siivottiin perusteellisesti ja siellä tehtiin kontaminaatiomittaukset ennen toiminnan jatkamista. Tapahtumasta aiheutui vähäinen ylimääräinen altistus tapauksen hoitoon osallistuneille työntekijöille. He saivat asiantuntijan arvion mukaan 3 µSv ylimääräisen annoksen. Potilas ei saanut ylimääräistä annosta.
Tapahtumaa on käsitelty sairaalassa sisäisesti ja todettu, että tämän tyyppiset tapaukset eivät ole kokonaan estettävissä, sillä syy on potilaasta johtuva. Osastolla on ohjeistus toimimiseksi sekä kontaminaatiotilanteissa että elvytystilanteissa. Molempia tilanteita on harjoiteltu, muttei niiden tapahtumiseen samanaikaisesti ollut varauduttu. Tapahtuman perusteella ohjeistuksiin tehtiin lukuisia muutoksia, jotka parantavat osaston valmiutta vastaavanlaiseen tapahtumaan tulevaisuudessa.
Tapaus 15
Sairaalassa huomattiin TT-toimenpiteiden jälkeen, että lääkärin säteilysuoja oli käyttökelvoton (lyijy oli valunut pohjalle). Säteilysuojaessu oli tarkistettu keväällä 2022 läpivalaisussa ja se oli silloin ehjä. Lääkäri teki niillä ainakin kaksi TT-toimenpidettä, liikuteltavaa sädesuojaa hän on pystynyt käyttämään vain osittain, koska toimenpiteet olivat haastavia. Voi olla, että hän käytti tätä essua ennenkin, mutta dosimetriin ei ollut aikaisemmin tullut annosta. Lääkäri sai pienen ylimääräisen säteilyannoksen (mittauksin arvioitu efektiivinen annos korkeintaan 0,35 mSv). Säteilysuojaessu poistettiin käytöstä ja uuden essun hankinta käynnistettiin. Essujen laadunvalvontaa sairaalassa tehostetaan.
Tapaus 16
Eläinlääkäriasemalla tapahtui kaksi säteilyturvallisuuspoikkeamaa lyhyen ajan sisällä. Ensimmäinen tilanne sattui, kun raskaana oleva työntekijä meni kuvaushuoneeseen, kun röntgenkuvaus oli käynnissä. Hän pysyi kuitenkin yli kahden metrin etäisyydestä röntgenlaitteesta.
Toisessa tapauksessa alle 18-vuotias asiakas osallistui eläimen röntgenkuvaukseen kiinnipitäjänä. Asiakkaan ikä varmistettiin ennen kuvausta kysymällä, oliko kyseessä vähintään 18-vuotias, johon hän oli vastannut myöntävästi. Asiakas oli todellisuudessa 15-vuotias. Hän käytti kuvauksen aikana lyijyessua ja kilpirauhassuoja, eikä altistunut suoraan primäärisäteilylle. Työntekijän ja väestöön kuuluvan alle 18-vuotiaan ylimääräiset säteilyaltistukseksi arvioitiin molemmissa tapauksissa alle 1 µSv:n suuruisiksi.
Tapaus 17
Vaarallisen jätteen käsittelylaitoksella havaittiin, että sairaalasta peräisin oleva jätekontti säteili. Mittauksissa radionuklidiksi tunnistettiin jodi-131 ja sen aktiivisuudeksi noin 5 MBq, joka ylitti tuolle jodin isotoopille asetetun vapaarajan eli jätettä ei voitu välittömästi polttaa. Kontti jätettiin jätteenkäsittelyasemalle odottamaan puoliintumista niin, että sen poltto on sallittua.
Ei ole tiedossa, että kukaan olisi altistunut säteilylle poikkeaman takia. Säteilyturvallisuuspoikkeama johtui huolimattomuudesta sairaalan eristyshuoneen roskien mittaamisessa. Jatkossa sairaalan puoliintumisvaraston yhteyteen rakennetaan erillinen huone jodi-131-roskille, jonne eristyshuoneen roskat tuodaan aina puoliintumaan. Roskia poistettaessa niiden annosnopeus mitataan ja varmistetaan, etteivät ne ylitä raja-arvoja.
Tapaus 1
Potilaalle tehtiin keuhkojen röntgenkuvausta. Kun röntgenhoitajat tulivat kuvaushuoneesta takaisin säätötilaan, potilaskuljettaja laukaisi röntgenkuvauksen auttaakseen kuvauksessa. Tilanteesta ei aiheutunut ylimääräistä säteilyaltistusta työntekijöille, ja potilaalle tehty kuvaus onnistui teknisesti oikein.
Potilaskuljettajan virheellinen toiminta käsiteltiin sisäisesti potilaskuljetuksista vastaavien henkilöiden kanssa sekä röntgenin osastopalaverissa. Toiminnanharjoittaja on tehnyt asiasta säteilypoikkeamailmoituksen sekä potilasturvallisuusilmoituksen.
Tapaus 2
Sairaalahuoltaja vastaanotti säteilevän lähetyksen (Teknetium-generaattori), vaikka hänellä ei ole siihen oikeuksia. Vain isotooppiyksikön oma henkilökunta saa vastaanottaa säteilevien aineiden lähetykset. Generaattori oli onneksi jätetty isotooppilaboratorion lukittuihin tiloihin, joten siitä ei aiheutunut vaaraa.
Vastaavat tapahtumat estetään perehdyttämällä sairaalan sairaalahuoltajat uudelleen. Kuljetusyritykseen on oltu yhteydessä ja heidän kanssaan on keskusteltu siitä, kuka paketin saa vastaanottaa. Isotooppiyksikössä laaditaan yksikön oveen kirjallinen ohjeistus pakettien toimituksesta ja vastaanottamisesta. Lisäksi ollaan yhteydessä sairaalan turvallisuuspäällikköön siitä, että sairaalahuoltaja on päästänyt isotooppiyksikön tiloihin ulkopuolisen henkilön yksikön ollessa kiinni.
Tapaus 3
Potilas oli kokokehon (päälaelta varpaisiin) PET-TT-kuvauksessa. Laitteen kuvausdatan keräystietokone meni vikatilaan kesken potilaan kuvauksen, ja kuvaus jouduttiin keskeyttämään.
PET-kuvaushoitaja ilmoitti fyysikolle asiasta, ja laitehuolto pyydettiin paikalle. Laitehuolto ajoi alas koko laitteen. Tämä kestää pitkään, joten potilasta ei pystytty kuvaamaan uudelleen, koska aikataulun viivästymisen takia neljän seuraavan potilaan kuvaukset olisivat myös jääneet tekemättä osalle potilaista. PET-TT laitteen alasajon jälkeen laite toimi normaalisti ja muut potilaat saatiin kuvattua aikataulussa. Fyysikko ja röntgenhoitaja yrittivät tehdä datasta vielä jälkikäteen kuvia, mutta dataa oli tallentunut vain pään alueelta, joten isotooppilääkäri määräsi potilaan uudelleen kuvaukseen.
Säteilyturvallisuuspoikkeamaan johtanut syy oli PET-datankeräystietokoneen vikatila. Vian takia potilaan kuvaus jouduttiin uusimaan ja potilas sai 10,5 mSv:n ylimääräisen efektiivisen annoksen. Yksikkö otti yhteyttä tapahtuman jälkeen sairaalan laitehuollon kautta laitevalmistajan huoltoon, jossa poikkeamaa selvitetään. Mikäli tietokoneessa havaitaan vika, laitevalmistaja korjaa sen takuuhuoltona.
Tapaus 4
Potilaasta oli pyydetty rangan ja lantion alueen suunnittelukuvaus sädehoidon annossuunnittelua varten, ja potilas kuvattiin TT-simulaattorilla tämän pyynnön mukaisesti. Kuvauksen jälkeen haastattelun yhteydessä tuli esille, että potilas oli saanut kaksi kuukautta aikaisemminkin sädehoitoa toisessa sairaalassa. Potilaan teksteissä tai toisesta sairaalasta tulleessa palautteessa ei ollut mainintaa saaduista sädehoidoista. Sädehoidon lääkärille ilmoitettiin kuvauksen jälkeen, että potilas oli saanut sädehoitoa toisessa sairaalassa. Lääkäri lupasi selvittää asiaa. Selvityksen perusteella kävi ilmi, että potilas oli saanut sädehoitoa samoille alueille, joille sitä oli suunniteltu annettavaksi omassa sairaalassa. Potilaalle kertyi ylimääräistä säteilyä suunnittelukuvauksen verran (efektiivinen annos 31,5 mSv). Suunnitellut sädehoidot peruttiin ja tapahtumasta tehtiin poikkeamailmoitus.
Tapahtuneeseen johtaneet syyt olivat tietokatkokset ja mahdolliset väärinymmärrykset potilaan poikkeavan hoitopolun varrella. Potilaalla oli poikkeava hoitopolku, sillä hän oli hoidossa toisessa sairaalassa lääketutkimuksen vuoksi. Omassa sairaalassa ei ollut tietoa, että potilas oli saanut myös sädehoidon toisaalla. Ennen annossuunnittelukuvausta missään ei huomattu merkintää, josta olisi ymmärretty, että potilas oli jo saanut hoidon. Sädehoidon aloittamisen kannalta tapauksessa syntyi läheltä piti -tilanne.
Poikkeamailmoitus käsiteltiin sädehoitoyksikön sisäisessä kokouksessa. Kokouksessa todettiin, että vanhoista hoidoista kysellään lääkärin vastaanotolla sekä haastattelussa suunnittelukuvauksen yhteydessä. Lisätoimena tarkastettiin, että potilaan haastattelulomakkeessa on kohta, jossa aikaisemmista hoidoista kysytään. Näin varmistetaan, että ainakin siinä vaiheessa potilaan hoitopolkua asia tulee selvitetyksi.
Jatkossa työnkulkua muokataan niin, että varjoainekuvauksissa aikaisemmista hoidoista kysytään samassa yhteydessä, kun tiedustellaan aikaisempia varjoainereaktioita. Näin vältettäisiin jatkossa vastaavassa tapauksessa myös tarpeettoman TT-tutkimuksen aiheuttama altistus. Oman sisäisen käsittelyn lisäksi haittatapahtumasta ilmoitettiin myös toiseen sairaalaan laatuvastaavalle. Hän käsitteli siellä asian yksikön omien käytäntöjen mukaisesti.
Tapaus 5
Sairaalan iltavuorossa pieni lapsi oli tullut vatsan alueen röntgentutkimukseen raskaana olevan äitinsä kanssa. Lapsi ei kuitenkaan ollut orientoitunut rauhallisesti tutkimukseen, joten kaksi vuorossa olevaa röntgenhoitajaa toimivat tutkimuksen ajan kiinnipitäjinä. Koska vuorossa oli vain kaksi hoitajaa, potilaan äiti oli hoitajien ohjeistuksella laukaissut kuvauksen. Röntgenhoitajat tunnistivat seuraavana päivänä tehneensä tilanteessa virhearvion. Poikkeamasta ei kuitenkaan aiheutunut ylimääräistä altistusta, sillä potilaan tukihenkilö oli kuvauksen aikana eri huoneessa ja röntgenhoitajat käyttivät säteilysuojaimia.
Poikkeamatilanne käsiteltiin röntgenhoitajien kesken ja osastokokouksessa. Tilanteeseen johtaneita syitä olivat kiire ja vuoron vaihtuminen. Jatkoa varten henkilöstöä tiedotetaan säteilyturvallisuuteen liittyvistä toimintatavoista, jotta vastaavaa tilannetta ei tapahdu.
Tapaus 6
Potilaalle tehtiin luuston gammakuvaus radiolääkkeellä. Kuvauksen jälkeen aktiivisuus oli n. 447 MBq, josta virtsaan erittyneenä n. 152 MBq. Potilaan virtsapussi oli tyhjennetty ennen kuvausta potilaan tai potilaan omaisen toimesta, jolloin pussin pohjassa sijaitseva tyhjennysventtiili oli jäänyt auki. Tutkimuksen jälkeen hoitaja meni auttamaan potilasta tutkimuspöydältä ja nosti virtsapussia, jolloin hänen housuilleen (n. 2,9–3,5 MBq) ja sukilleen (n.1,0–1,6 MBq) lensi säteilevää virtsaa. Hoitaja meni suihkuun ja vaihtoi työvaatteet. Hoitajalle aiheutui pieni ylimääräinen säteilyaltistus.
Tutkimuspöydän alue siivottiin. Hoitajan housuilla etureiden kohdalla virtsaa oli noin kämmenen kokoisella alueella. Housujen säteily oli 5 µSv/h mitattuna 10 senttimetrin etäisyydeltä. Sukan säteily oli 2 µSv/h. Hoitaja altistui säteilylle noin 15 minuutin ajan, kunnes kävi suihkussa ja vaihtoi työvaatteet. Suihkun jälkeen iholla ei ollut havaittavaa säteilyä. Säteilyjäte ja säteilevät vaatteet sijoitettiin lyijyvuorattuun astiaan ja käsiteltiin tavanomaiseen tapaan puoliintumisen jälkeen. Reilusti yliarvioidenkin hoitajan efektiivinen annos oli enintään 2 µSv, mikä vastaa 3–12 tuntia taustasäteilyä.
Jatkossa virtsapussin tyhjentäjän tulee olla huolellinen tyhjennyshanan sulkemisen suhteen. Perehdytysohjeeseen lisätään maininta siitä, että virtsapussin venttiilin asento tarkastetaan ennen pussin siirtoa.
Tapaus 7
Röntgenhoitaja oli mennyt tietokonetomografiatutkimuksen suunnittelukuvauksen jälkeen kuvaushuoneeseen rauhoittelemaan ahtaanpaikankammosta kärsivää potilasta. Kuvaava hoitaja ei ollut epähuomiossa tarkistanut tilannetta huoneen puolella, vaan hän oli käynnistänyt kuvauksen kollegan ollessa vielä kuvaushuoneessa ja oven ollessa raollaan. Kuvaaja huomasi tilanteen viipymättä ja keskeytti kuvauksen välittömästi. Laite ehti ottaa noin 5 leikekuvaa. Oven läheisyydessä ei ollut ihmisiä.
Kun kollega poistui kuvaushuoneesta ja ovi laitettiin kiinni, kuvausta jatkettiin normaalisti loppuun siitä, mihin se jäi. Potilas ei saanut ylimääräistä säteilyä.
Röntgenhoitajalle aiheutui korkeintaan 13 µSv:n efektiivinen annos. Poikkeaman syntyyn myötävaikutti stressaava tilanne, kiire ja yleinen hälinä ympärillä. Potilas oli peloissaan ja puhe vaikeasti ymmärrettävää, joten hoitaja oli poikkeuksellisesti mennyt kuvaushuoneen puolelle potilasta rauhoittamaan, kun varsinaista kuvausta suunniteltiin. Kommunikointi oli puutteellista kollegoiden välillä.
Tapaus 8
Potilaalle oli määrätty kaksi TT-tutkimusta: hermojuuripuudutus ja lannerangan TT. Lannerangan TT:n oli tarkoitus tapahtua hermojuuripuudutuksen jälkeen, mutta sihteerityön sekaannus ja mahdollisesti tietojärjestelmien välinen kommunikaatio-ongelma johtivat siihen, että lannerangan TT olikin tehty hermojuuripuudutukselle varattuna ajankohtana. TT-laitteella röntgenhoitajan näkemä lähete ei ollut antanut syytä epäillä tutkimuksen ajankohtaa, ja hän suoritti tutkimuksen normaalisti.
Myöhemmin kuvaajana ollut röntgenhoitaja oli kuullut, että tapaus on selvityksessä röntgenosastolla. Tämän seurauksena hoitaja teki sisäisen säteilyturvallisuuspoikkeamailmoituksen, jolloin tapaus tuli säteilyturvallisuusvastaavan tietoon. Potilaan arvioidaan saaneen noin 19 mSv ylimääräistä säteilyaltistusta.
Asiasta on keskusteltu potilaan tutkimusvarauksia käsitelleen sihteerin kanssa. Häntä on muistutettu oikeasta menettelystä, jos potilaan tutkimusten ajanvarauksessa on mitään epäselvyyksiä eri tietojärjestelmien välillä. Tapauksesta on ilmoitettu sihteerien lähiesimiehelle, ja häntä on pyydetty käymään läpi tapahtunut ja kertaamaan oikeat toimintatavat varausten yhteydessä yhteisesti kaikille sihteereille. Potilaalle on ilmoitettu, että hänelle on tehty turha tutkimus. Potilaalle on varattu uusi aika hermojuuripuudutukseen.
Tapaus 9
Sairaalan radiologian osastolla tapahtui säteilyturvallisuuspoikkeama terveydenhuollon TT-kuvauksessa. Röntgenhoitaja valitsi natiivikuvausohjelman, vaikka kuvaus oli pyydetty varjoaineella. Väärän kuvausohjelman valinnan takia kuvaus jouduttiin uusimaan. Uusintakuvauksen seurauksena potilas sai noin 16,4 mSv:n ylimääräisen altistuksen.
Tilanne käsiteltiin haastattelemalla työntekijöitä poikkeamaan johtaneista syistä. Poikkeama johtui inhimillisestä virheestä ja puutteellisesta kommunikaatiosta työpisteessä. Tapahtuma käsiteltiin röntgenhoitajan kanssa. Jatkossa kommunikaatiota parannetaan, jotta vastaava tilanne voidaan ennalta ehkäistä.
Tapaus 10
Potilaan TT-kuvauksessa radiologian osastolla potilas altistui suuremmalle määrälle säteilyä kuin oli suunniteltu, koska tilanteeseen valittiin väärä kuvausohjelma. Röntgenhoitaja valitsi väärän kuvausohjelman, jossa oli kolme vaihetta ja näistä vain yksi oli tarpeellinen. Potilaalle suunnittelemattomasta lääketieteellisestä altistuksesta aiheutunut efektiivinen annos oli 12,2 mSv.
Poikkeamaan johtaneista syistä keskusteltiin tilanteessa mukana olleen työntekijän kanssa. Kuvausohjelman valinnassa oli tapahtunut inhimillinen virhe. Tapahtuma käsiteltiin kuvauksen tehneen röntgenhoitajan kanssa, ja jatkoa varten toimipaikalla korostetaan oikean kuvausohjelman selvittämisen tärkeyttä myös päivystysaikaan.
Tapaus 11
Palliatiiviseen sädehoitoon tullut potilas sai kahden kentän hoidossa (lantio + reisi) toisen kentän (lantio) osa-alueelle n. 1 Gy ylimääräisen annoksen ensimmäisellä hoitokerralla. Syynä tapahtuneeseen oli sekaannus hoitoa edeltävien tarkistuskuvien otosta potilasta manuaalisesti asemoivan ja hoidon toteuttavan hoitajan välillä.
Tapahtuneesta on sairaalassa tehty potilasturvallisuusilmoitus sekä keskusteltu henkilökunnan kanssa varmistuskuvien tärkeydestä manuaalisten siirtojen jälkeen. Potilasta ja potilaan omaisia informoitiin tapahtuneesta ja ylimääräinen ensimmäisen hoitokerran annos huomioitiin toisella hoitokerralla. Potilaan saama kokonaisannos ei ylittynyt.
Lisää tapauksia lisätään sivulle myöhemmin.
Teollisuuden ja tutkimuksen säteilyturvallisuuspoikkeamat
Tapaus 1
Prosessiteollisuudessa käytössä olleen säteilylähteen suojus irtosi ja putosi parin metrin korkeudelta. Säteilylähteen vieressä ei ollut työpisteitä, ja säteilylähteen suljin saatiin lukittua lukolla kiinni-asentoon. Työntekijät eivät altistuneet säteilylle. Säteilylähteen laitetoimittaja on huoltanut laitteen ja tehdas on tehnyt tapauksesta juurisyyanalyysin, jotta vastaavaa ei tapahtuisi jatkossa.
Tapaus 2
Teollisuuskuvauspaikan tuotannon tiloissa kuvauspaikan vieressä oli lukittu peltinen koppi. Kuvausten aikana kopista alkoi kuulua ääniä, ja kuvaajat keskeyttivät kuvaukset välittömästi. Kopissa oli kaksi ulkopuolista työntekijää, jotka altistuivat säteilylle yhteensä noin kaksi minuuttia. Molempien annoksiksi arvioitiin 12,25 µSv.
Tapaus 3
Kierrätysmetalliyritys ilmoitti romuerästä löytyneestä säteilevästä kappaleesta. Säteilyportti hälytti, vaikka romuerä ajettiin useamman kerran portin läpi, joten tämän perusteella koko kuorma mitattiin käsimittarilla. Kappale tunnistettiin köyhdytetyksi uraaniksi (uraani-238) ja se varastoitiin löydöksen jälkeen yrityksen säteilylähdevarastoon. Työntekijät eivät altistuneet säteilylle tapauksen vuoksi.
Tapaus 4
Avolähteiden käytössä työntekijä oli epähuomiossa koskettanut suojalasejaan kontaminoituneilla työkäsineillä ja siten kontaminaatiota oli joutunut silmäkulmaan kulmakarvojen kohdalle. Kontaminaatio saatiin huuhtomalla pois. Arvioitu altistusaika oli noin 5–60 minuuttia. Annokseksi pienelle alueelle ihoa arvioitiin 10 mSv.
Tapaus 5
Radiolääkeaineita valmistavassa paikassa valmistettiin fluori-18:lla leimattua lääkeainetta. Tuotantoon osallistui kolme ihmistä. Lääkeainetta annosteltiin annostelijalla tuotepulloihin lyijysuojatussa annostelukaapissa. Tuotepullot pudotetaan annostelun jälkeen annostelukaapin sivulla olevassa ulosottoluukussa olevaan säteilysuojaan. Pudotuksessa kuului lasin särkymisen ääni, ja tuotantolaboratorion kiinteät annosnopeusmittarit alkoivat hälyttää. Säteilysuojan kansi oli paikollaan, jolloin putoava pullo hajosi osuessaan kanteen.
Kannen unohtuminen paikoilleen oli inhimillinen virhe. Työntekijät saivat pienen ylimääräisen säteilyaltistuksen virheen seurauksena, laskennallisesti 33 µSv kullekin. Tapauksen myötä työntekijöitä kehotettiin erityiseen huolellisuuteen aina, kun avolähteitä käsitellään.
Tapaus 6
Kierrätysmetalliyritys ilmoitti romumetallin joukosta löytyneestä säteilevästä kappaleesta, joka antoi hälytyksen useammalla säteilyportilla. Koko romumetallikuorma purettiin ja säteileväksi kappaleeksi tunnistettiin säteilymittarilla tehtyjen mittausten avulla lieriön mallinen kappale. Säteilymittari tunnisti kappaleen köyhdytetyksi uraaniksi (uraani-238) ja se varastoitiin löydöksen jälkeen yrityksen säteilylähdevarastoon. Työntekijät eivät tapauksen vuoksi altistuneet säteilylle.
Tapaus 7
Neljä asennettavaa säteilylähdettä oli samassa kuljetusastiassa. Asentaja joutui käsittelemään säteilylähdekapseleita pidempään kuin yleensä, jotta pystyi valitsemaan oikean säteilylähteen asennettavaksi, koska lähteiden yksilöintitietoja ei ollut merkitty selkeästi näkyville.
Ensimmäisen lähteen osalta kiinnitys ei onnistunut kunnolla, säteilylähde putosi takaisin kuljetusastiaan ja kiinnitys jouduttiin tekemään uudelleen. Toisen säteilylähteen asennus sujui ongelmitta, mutta kolmannen asennuksessa oli taas ongelmia. Viimeinen säteilylähde saatiin siirrettyä suunnitellusti, koska aiempien tapahtumien takia haastavat kohdat olivat tiedossa.
Asentaja altistui kuitenkin huonosti suunnitellun asennustyön takia ylimääräiselle säteilylle. Säteilyturvallisuuspoikkeamasta aiheutunut efektiivinen annos oli 0,8 mSv ja ekvivalenttiannos käsille 5,45 mSv.
Tapaus 8
Siivouspäivän yhteydessä yrityksessä löytyi säteilylähteen merkillä varustettu pieni kappale. Kyseinen säteilylähde oli erillään varsinaisesta mittalaitteistosta, johon se kuului. Tiloissa työskentelevät eivät tienneet, mikä se oli ja mihin se kuului.
Mittalaite, jonka kaasujen ionisaattorina säteilylähde oli, on varastoitu vuosia sitten, kun eräs työntekijä jäi eläkkeelle. Siinä tilanteessa ei ilmeisesti ole siirtynyt tietoa, että tällaista laitetta on edes olemassa. Mittalaitetta ei löytynyt myöskään yrityksen laiterekisteristä. Säteilylähde siirrettiin asianmukaisesti hävitettäväksi. Ei ole tiedossa, että kukaan olisi altistunut säteilylle.
Tapaus 9
Säteilylähteen haltija kysyi STUKilta, miten he voisivat hävittää oikeaoppisesti käytöstä poistetun umpilähdelaitteen. Laitteessa oli krypton-85-lähde, jonka aktiivisuus oli ollut alkujaan 1850 MBq. STUK kertoi säteilylaitteen haltijalle, että laite olisi tarvinnut turvallisuusluvan ja ohjeisti lähteen hävittämisessä.
STUKin pyytämään lisäselvitykseen säteilylähteen haltija vastasi, että oli hankkinut lähteen vuonna 1999. Laite poistettiin käytöstä vuonna 2011. Säteilylähteen haltija ei ollut tietoinen velvollisuudesta hakea turvallisuuslupaa, koska laitteen myyjä ei ollut missään vaiheessa kertonut asiasta. Laite hävitettiin asianmukaisesti.
Tapaus 10
Yrityksen metallipihalta löydettiin säteilevä lähde, jonka pinnalta mitattuna annosnopeus oli 68,16 µSv/h (tausta on 0,11 µSv/h). Yhteyshenkilön mukaan kyseessä oli rosteriputken pätkä. Putken pätkä oli nostettu muoviämpäriin ja viety erilleen muusta toiminnasta. STUKin pyynnöstä toiminnanharjoittaja tunnisti yrityksen toisesta yksiköstä lainatulla mittarilla nuklidin radium-226:ksi. Putki toimitettiin radioaktiivista pienjätettä käsittelevään yritykseen.
Tapaus 11
Teollisuusyrityksessä tehtiin säiliön sisäpuolisia huoltotöitä, mutta työluvasta huolimatta säiliön kyljessä olevan radiometrisen pinnankorkeusmittarin suljin oli jäänyt sulkematta. Pinnankorkeusmittarin säteilylähde oli koboltti-60-lähde, nykyiseltä aktiivisuudeltaan noin 310 MBq. Säiliössä työskenteli useita henkilöitä neljän vuorokauden aikana. Arvioidut säteilyannokset jäivät alle kirjauskynnyksen.
Poikkeaman syyksi havaittiin puutteet työlupajärjestelmässä säteilylähteiden osalta. Lisäksi säiliön merkinnät mm. säteilylähteiden sulkemisesta olivat heikosti havaittavissa. Toiminnanharjoittaja täydensi työlupajärjestelmää säteilylähteiden osalta sekä uusii ja tarkastaa säiliöiden varoitusmerkinnät.
Tapaus 12
Kierrätysmetallia käsittelevän yrityksen romumetallikuormasta löytyi kappale, joka aiheutti hälytyksen säteilymittausporteilla. Kappale etsittiin käsikäyttöisten säteilymittareiden avulla kuormasta ja otettiin erilleen. Kappaleelle tehtiin nukliditunnistus ja sen todettiin sisältävän radioaktiivista Ra-226:a. Kappale toimitettiin hävitettäväksi radioaktiivisena jätteenä.
Tapaus 13
Lääkeainetuotantoa tekevä työntekijä oli lopettamassa radiolääkeaine-erän annostelun ja oli siirtämässä annosteluun käytettyä letkustoa radioaktiivisen jätteen vanhentamisessa käytettävään lyijysuojattuun jäteastiaan. Siirron yhteydessä yhden letkun päässä olevasta neulasta irtosi neulansuoja ja neula raapaisi toisen käden suojakäsineen rikki ja etusormen tyveen syntyi pieni naarmu. Työntekijä riisui suojakäsineet ja mittasi kontaminaatiomittarilla ihoa kontaminaatiokohdasta. Kättä huuhdottiin lämpimällä vedellä. Huuhtelun jälkeen tulos ei poikennut taustasta, minkä perusteella iholle päätynyt radiolääkeaine oli saatu pestyä kokonaisuudessaan pois.
Lisätään sivulle myöhemmin
[email protected] (terveydenhuolto ja eläinlääkintä)
[email protected] (hammasröntgen)
[email protected] (teollisuus ja tutkimus)