Anonymisoidut säteilyturvallisuuspoikkeamat

Tapaus 1

Vatsan alueen tietokonetomografiakuvaus tehtiin yli 70-vuotiaalle potilaalle. Ohjeistus oli, että kuvaus tehdään vain varjoainetta käyttämällä, mutta röntgenhoitaja valitsi epähuomiossa tutkimusohjelmaksi kuvausprotokollan, joka sisälsi myös kuvaussarjan ilman varjoainetta. Potilas sai tarpeettomasta kuvauksesta 20,2 mSv:n ylimääräisen efektiivisen annoksen. Henkilökuntaa on muistutettu huolellisuudesta kuvausta tehdessä.

Tapaus 2

Kartiokeilatomografialaite oli siirretty sairaalassa uuteen käyttötilaan, ja laitteen asentaja teki laadunvalvontatestejä laitteella ovi auki. Ohjaushuoneessa olevat kaksi työntekijää työskentelivät viereisellä laitteella eivätkä huomanneet kyseistä tilannetta. Tapahtuma huomattiin, kun paikalla olleen sairaalan huoltomestarin annosmittari hälytti. Työntekijöiden arvoitu efektiivinen annos oli 0,3 µSv. Poikkeama johtui laiteasentajan tietämättömyydestä. Seuraavissa asennuksissa ja laatumittauksissa käytiin vielä yhdessä laiteasentajan kanssa läpi asianmukaiset toimintatavat asennuspaikassa.

Tapaus 3

Sairaalan positroniemissotomografiakuvantamisen (PET) yksikössä potilaan PET-TT-tutkimus jouduttiin uusimaan automaattiruiskun toimintahäiriön vuoksi. Lisäksi laitteiston purkutilanteessa pieniä määriä radiolääkeliuosta valui tippatelineen jalustaan, lattialle sekä lyijysuojatun säiliön päälle. Kontaminaatiot puhdistettiin ohjeistuksen mukaan.

Potilaalle aiheutui tutkimuksesta ylimääräinen n. 18 mSv:n efektiivinen annos, josta noin 2,5 mSv aiheutui annetusta radiolääkkeestä ja noin 15,2 mSv tutkimuksessa tehdystä TT-tutkimuksesta. Kahdelle röntgenhoitajalle tilanteesta aiheutunut ylimääräinen efektiivinen annos arvioitiin erittäin vähäiseksi.

Säteilyturvallisuuspoikkeama johtui odottamattomasta laiteviasta. Automaattiruiskun toiminta ja käyttöön liittyvät toimintaohjeet tarkastettiin välittömästi. Jatkossa vastaavanlaisia säteilyturvallisuuspoikkeamia ennaltaehkäistään laitteen kunnon tarkastuksella ja antamalla lisäkoulutusta laitteen käytöstä.

Tapaus 4

Eläinsairaalassa tapahtui tavanomaisessa röntgenkuvauksessa inhimillisestä virheestä johtunut säteilyturvallisuuspoikkeama. Altistuneet työntekijät olivat röntgenhoitaja ja eläintenhoitaja, jotka olivat asettelemassa kissaa röntgentutkimuksessa. Työntekijät olivat sijoittautuneet lähelle röntgenputkea kiihtyneessä tilassa olevaa kissaa rauhoittaen, kun tutkimushuoneen ulkopuolella kuvauksessa laukaisuapuna toiminut kolmas henkilö huolimattomuuttaan laukaisi röntgenkuvauksen. Työntekijöiden säteilyaltistukseksi arvioitiin alle 2 µSv.

Tapaus 5

Sairaalassa sattui läheltä piti -tilanne potilaan aivoreseptorien gammakuvauksessa. Aamulla saapuneen jodi-123-radiolääkkeen aktiivisuus näkyi virheellisesti liian pienenä radiolääkeaineiden ohjausjärjestelmässä. Tämän vuoksi radiolääkkeen annostelu tehtiin poikkeuksellisesti käyttäen puhdastilan aktiivisuusmittaria, joka näytti oikean aktiivisuuden. Potilaaseen pistettiin kuitenkin vähemmän radiolääkettä kuin oli suunniteltu, sillä radiolääkeruisku mitattiin ohjeista poiketen uudelleen viallisella mittarilla. Kuvaus pystyttiin kuitenkin tekemään suunnitellusti, eikä uusintakuvausta tarvittu.

Virheellisesti toimiva pistohuoneen aktiivisuusmittari olisi voinut aiheuttaa vääriä tuloksia, jolloin potilaat olisivat saattaneet saada väärän määrän radiolääkettä. Sairaalan laatiman selvityksen perusteella poikkeama johtui viallisen aktiivisuusmittarin näyttämästä virheellisestä radiolääkkeen aktiivisuudesta, kiireestä, radiolääkeaineiden ohjausjärjestelmän virheestä ja muista inhimillisistä virhetekijöistä. Tapahtuma dokumentoitiin ja samalla päätettiin, että vanha mittari uusitaan.

Tapaus 6

Sairaalassa tapahtui teknetium-99m-kontaminaatio ultraäänihuoneessa. Radiologi oli pistämässä potilaaseen radiolääkettä. Lääkkeen annon yhteydessä neula tukkeutui jostain syystä ja neulan ja ruiskun välistä roiskahti arviolta 35 MBq:n (n. 0,3 ml) aktiivisuus potilaan, radiologin, röntgenhoitajan, ultraäänilaitteen ja sängyn päälle, seinälle ja lattialle. Radiologin ja röntgenhoitajan säteilyaltistuksen suuruudeksi arviointiin alle 3 µSv. Jotta vastaavaa ei tapahtuisi, jatkossa tarkkaillaan injektoidessa herkemmin ruiskun painamiseen käytettyä voimaa ja tarkastetaan neulan ja ruiskun välinen liitos ennen radiolääkkeen antoa.

Tapaus 7

Lapsi tuli röntgenkuvaukseen raskaana olevan äitinsä kanssa. Toimipisteessä työskenteli tapahtuma-aikaan yksi röntgenhoitaja. Kuvauksessa toimittiin niin, että röntgenhoitaja piti lasta kiinni kuvauksen aikana ja kuvattavan potilaan äiti suoritti röntgenlaitteen laukaisun. Kuvassa oli epäonnistunut hengityksen vaihe, joten kuvaus uusittiin myöhemmin samana päivänä eri toimipisteessä. Potilaan altistus ylimääräisen kuvan vuoksi arvioitiin alle 1 µSv:n suuruiseksi.

Yksikössä työskentelevien röntgenhoitajien kanssa käytiin läpi toiminta vastaavassa tilanteessa. Säteilyturvallisuuspoikkeamaan osalliselle röntgenhoitajalle annettiin suullinen huomautus ohjeiden vastaisesta toiminnasta ja tapahtumasta laadittiin kirjallinen raportti. Lisäksi oikea toimintatapa vastaavassa tilanteessa ohjeistettiin tarkemmin organisaatiotasolla.

Tapaus 8

Sairaalan röntgenlaitteen käyttäjät huomasivat laitteesta kuuluvan poikkeavaa ääntä. Havainto ilmoitettiin sairaalan omalle laitehuollolle, joka otti asiasta yhteyttä laitetoimittajaan. Kaksi laitetoimittajan huoltohenkilöä kävi tarkastamassa laitteen yhdessä sairaalalaitehuollon huoltohenkilöstön kanssa, ja äänen syyksi paljastui tarkastuksessa kaihtimien toiminta. Laitetoimittajan huoltohenkilöt totesivat laitteen olevan käyttökunnossa. Röntgenlaitteelle noin kuukauden päästä tehty annosotanta herätti huomion poikkeavista säteilyannoksista. Laitteelle tehtiin laadunvarmistusmittauksia, joiden perusteella laitteen lisäsuodatus ei toiminut oikein. Laite ei kuitenkaan ilmoittanut lisäsuodatuksen häiriöstä. Laite asetettiin välittömästi käyttökieltoon.

Laitteen huoltamisen ja vian havaitsemisen välillä on kuvattu 600 potilasta. Yksittäisen potilaan kohdalla on mahdotonta arvioida varmasti, oliko lisäsuodatus toiminut oikein. Tavanomaisesta röntgenkuvauksesta potilaalle aiheutuva annos vaihtelee potilaskohtaisesti, mutta on keskimäärin pieni säteilyn mahdollisiin haittavaikutuksiin suhteutettuna. Sairaala arvioi annosotannan perustella, että viallisella laitteella kuvatut potilaat altistuivat keskimäärin 140 % suunniteltua suuremmalle annokselle.

Sairaala, sairaalalaitehuolto ja laitetoimittaja ovat käsitelleet tapahtuman ja selvittäneet syyt poikkeaman syntyyn. Poikkeama oli seurausta säteilylaitteen toiminnan virheestä, puutteellisesta korjauksesta sekä puutteellisesta laitteen käyttökunnon varmistamisesta. Juurisyyksi puutteille selvisi puutteet toimintaohjeiden noudattamisessa sekä epäselvyydet kommunikaatiossa ja vastuunjaossa toimijoiden välillä. Tapahtuman seurauksena korjatun laitteen toimintaa seurataan tehostetusti toistaiseksi, kunnes suodatuksen toiminnan vian alkuperäinen syy selviää. Tapahtuman seurauksena myös toimintaohjeistusta ja vastuunjakoa toimijoiden välillä on selkeytetty, jotta vastaavanlaista poikkeamaa ei jatkossa tapahdu.

Tapaus 9

Sairaalan isotooppilääketieteen yksikköön tilattu jodi-123-injektioneste (37 MBq) oli kuljetuksessa. Varhain aamulla oli ilmeisesti trukilla ajettu kyseisen injektionestelähetyksen päältä. Koska paikalle saapuneen palokunnan arvio oli, että mitään vuotoa ei näy, päätettiin rikkoontunut lähetys kuljettaa kaksinkertaiseen muovipussiin käärittynä sairaalan isotooppilääketieteen osastolle vanhennettavaksi. Osastolla havaittiin, että injektionesteampulli oli ehjä, vaikka lähetyspakkaus ja pakkauksen peltinen suoja-astia olivat pahoin vaurioituneet. Lähetyksen paketista, suoja-astiasta tai pakkausmateriaaleista ei mittaamalla löytynyt kontaminaatiota. Kyseinen jodi-123-injektioneste vanhennettiin isotooppilääketieteen osaston jätevarastossa.

Kyseessä oli läheltä piti -tilanne. Ympäristöön ei vapautunut radioaktiivisia aineita. Syyksi arvioitiin huolimattomuus radioaktiivisen lähetyksen käsittelyssä. Kuljetustoimijan tulisi käydä läpi tapahtuma ja siihen johtaneet syyt sisäisesti heidän turvallisuusneuvonantajansa kanssa. Radioaktiiviset lähteet ovat yleensä melko hyvin pakattuja, ja tässä tapauksessa pakkaus suojasi kontaminaation syntymiseltä. Kuitenkin pakkausta tarkasteltaessa on selvää, ettei ampulli olisi todennäköisesti säilynyt ehjänä, jos trukki olisi ajanut kokonaan peltiastian yli. Tällainen mahdollisuus pitäisi ottaa huomioon jo lähetystä pakattaessa. Turvallisuus- ja kemikaalivirasto (Tukes) käsittelee tapahtumaan liittyvää onnettomuusilmoitusta.

Tapaus 10

Positroniemissiotomografia-/tietokonetomografialaitteen (PET/TT) väliaikaisten toimintahäiriöiden takia kahden potilaan kuvantaminen epäonnistui. Uusintakuvauksia ei voitu tehdä välittömästi, sillä kameran toimintakuntoon saattaminen kesti niin pitkään, että potilaan saaman radioaktiivisen lääkkeen aktiivisuus oli ehtinyt puoliintua liian alhaiselle tasolle. Ensimmäisen toimintahäiriön jälkeen tehdyt korjaustoimenpiteet eivät myöskään antaneet syytä olettaa, että vika uusiutuisi saman päivän aikana.

Molemmista potilaista oli ehditty ottaa tutkimuksen yhteydessä otettava TT-kuva, joten ylimääräinen säteilyaltistus koostuu kuvatusta TT-pakasta sekä injisoidusta fluori-18-FDG-aineesta. Tapahtumasta aiheutui potilaille 10,9 mSv:n ja 11,5 mSv:n ylimääräiset säteilyaltistukset. Säteilyturvallisuuspoikkeamaan johtanut syy oli tekninen häiriö laitteissa, mikä saattoi liittyä edellisenä päivänä olleeseen ukonilmaan. Laitevalmistaja varmistaa laitteen kunnon ja suorittaa huollon. Tapahtuma käsitellään tiimipalaverissa sekä laatutyöryhmässä, jotta vastaavat tapaukset voidaan jatkossa välttää. Tapahtumasta on tehty vaaratilanneilmoitus Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimealle.

Tapaus 11

Hoitaja oli jo laittanut sädehoitoyksikön tietokonetomografiasimulaattorin (TT-simulaattorin) aamulämmityksen päälle, kun toinen hoitaja lähti vielä laittamaan DIBH-konetta (laite, jolla varmistutaan, että sädehoito annetaan hengityksen oikeassa vaiheessa) päälle. Hoitaja kyllä mainitsi lämmityksen päälle laittamisesta, mutta DIBH-laite ei ollut käynnistynyt ensimmäisellä kerralla, joten toinen hoitaja lähti epähuomiossa vielä käynnistämään sitä. Tietokonetomografialaitteen aamulämmitys ehti alkaa, kun hoitaja oli sivuhuoneessa käynnistämässä DIBH-laitetta – ei siis varsinaisesti kuvaushuoneessa. Säätötilaan johtava ovi oli myös auki koneen ollessa päällä, joten myös säätöhuoneessa ollut toinen hoitaja on saanut pienen ylimääräisen säteilyaltistuksen. TT-simulaattori ehti kahdesti hälyttää, kun paikalle tullut hoitaja huomasi tilanteen ja keskeytti säteilytyksen.

Hoitajilla on henkilökohtaiset annosdosimetrit. Dosimetrit luettiin tapahtuman jälkeen. Sivuhuoneessa olleella hoitajalla oli annosdosimetrissa syväannokselle lukema 1 µSv ja säätöhuoneessa olleella 3 µSv. Pinta-annos näytti molemmilla 0,00 mSv.

Tapahtuman jälkeen tilanne käytiin läpi ja arvioitiin altistukset tilanteessa mukana olleiden kanssa sekä käsiteltiin yksikön yhteisessä palaverissa. Tilanteeseen johti inhimillinen virhe ja yllättävä tilanne. Jatkossa muistutetaan tarkistamaan, että kuvaus ei ole päällä, kun kuvaushuoneeseen mennään. Lisäksi ohjeistusta tarkennetaan siten, että kuvattaessa tai tehtäessä testejä koneella koneen käyttäjä on ohjauskoneella, jolloin hän pystyy mahdollisimman nopeasti keskeyttämään säteilytyksen yllättävissä tapauksissa.

Tapaus 12

Sairaalassa tehtiin väärälle potilaalle lähete tietotomografiatutkimuksiin vartalon alueelle, minkä seurauksena potilas altistui ylimääräiselle säteilylle. Radiologi ja röntgenhoitaja olivat tarkastaneet lähetteen. Potilas altistui tutkimuksessa 12,07 mSv:n sädeannokselle.

Tapauksen jälkeen aloitettiin välittömästi selvittämään tilanteeseen johtaneet syyt. Tapaus johtui huolimattomuudesta lähetettä kirjoittaessa, eikä lähetettä tarkasteltu riittävän kriittisesti ennen kuin kuvaus aloitettiin. Henkilökuntaa muistutettiin jatkossa varmistamaan epäselvät lähetteet.

Tapaus 13

Potilaalle tehtiin osastolla keuhkojen röntgenkuvaus. Kuvaus tehtiin suuremmalla virralla kuin oli suunniteltu. Tämä johtui kosketusnäytöltä tulleesta syötteestä, joka johtui luultavasti kosketusnäytöllä olleesta nestepisarasta tai muusta vastaavasta virheellisestä kosketuksesta. Potilas sai ylimääräisen altistuksen, jonka suuruudeksi arvioitiin 1,8 mSv.

Laitevalmistaja on yhdessä sairaalan kanssa käynnistänyt selvityksen poikkeaman syistä. Sairaalassa tarkennetaan myös toimintaohjeita ja edellytetään kuvan ottajaa varmistamaan kuvausasetukset juuri ennen kuvan ottamista. Säteilyturvallisuuspoikkeama käydään läpi yksikössä ja soveltuvin osin myös muissa yksiköissä.

Tapaus 14

Potilas sai anafylaktisen reaktion tietokonetomografian varjoaineesta kesken tietokonetomografia-/positroniemissiotomografia-yhdistelmätutkimuksen. Potilas aiheutti virtsallaan kontaminaation PET-pöydälle. PET-huone siivottiin perusteellisesti ja siellä tehtiin kontaminaatiomittaukset ennen toiminnan jatkamista. Tapahtumasta aiheutui vähäinen ylimääräinen altistus tapauksen hoitoon osallistuneille työntekijöille. He saivat asiantuntijan arvion mukaan 3 µSv:n ylimääräisen annoksen. Potilas ei saanut ylimääräistä annosta.

Tapahtumaa on käsitelty sairaalassa sisäisesti ja sen myötä on todettu, että tämän tyyppiset tapaukset eivät ole kokonaan estettävissä, sillä syy on potilaasta johtuva. Osastolla on ohjeistus siitä, miten toimitaan kontaminaatiotilanteissa ja elvytystilanteissa. Molempia tilanteita on harjoiteltu, muttei niiden tapahtumiseen samanaikaisesti ollut varauduttu. Tapahtuman perusteella ohjeistuksiin tehtiin lukuisia muutoksia, jotka parantavat osaston valmiutta vastaavanlaiseen tapahtumaan tulevaisuudessa.

Tapaus 15

Sairaalassa huomattiin TT-toimenpiteiden jälkeen, että lääkärin säteilysuoja oli käyttökelvoton (lyijy oli valunut pohjalle). Säteilysuojaessu oli tarkistettu keväällä 2022 läpivalaisussa, ja se oli silloin ehjä. Lääkäri teki niillä ainakin kaksi TT-toimenpidettä, ja liikuteltavaa sädesuojaa hän on pystynyt käyttämään vain osittain, koska toimenpiteet olivat haastavia. Voi olla, että hän käytti tätä essua ennenkin, mutta dosimetriin ei ollut aikaisemmin tullut annosta. Lääkäri sai pienen ylimääräisen säteilyannoksen (mittauksin arvioitu efektiivinen annos korkeintaan 0,35 mSv). Säteilysuojaessu poistettiin käytöstä ja uuden essun hankinta käynnistettiin. Essujen laadunvalvontaa sairaalassa tehostetaan.

Tapaus 16

Eläinlääkäriasemalla tapahtui kaksi säteilyturvallisuuspoikkeamaa lyhyen ajan sisällä. Ensimmäinen tilanne sattui, kun raskaana oleva työntekijä meni kuvaushuoneeseen, kun röntgenkuvaus oli käynnissä. Hän pysyi kuitenkin yli kahden metrin etäisyydellä röntgenlaitteesta. 

Toisessa tapauksessa alle 18-vuotias asiakas osallistui eläimen röntgenkuvaukseen kiinnipitäjänä. Asiakkaan ikä varmistettiin ennen kuvausta kysymällä, oliko kyseessä vähintään 18-vuotias, johon hän oli vastannut myöntävästi. Asiakas oli todellisuudessa 15-vuotias. Hän käytti kuvauksen aikana lyijyessua ja kilpirauhassuojaa eikä altistunut suoraan primäärisäteilylle. Työntekijän ja väestöön kuuluvan alle 18-vuotiaan ylimääräiset säteilyaltistukset arvioitiin molemmissa tapauksissa alle 1 µSv:n suuruisiksi.

Tapaus 17

Vaarallisen jätteen käsittelylaitoksella havaittiin, että sairaalasta peräisin oleva jätekontti säteili. Mittauksissa radionuklidiksi tunnistettiin jodi-131 ja sen aktiivisuudeksi noin 5 MBq, joka ylitti tuolle jodin isotoopille asetetun vapaarajan, eli jätettä ei voitu välittömästi polttaa. Kontti jätettiin jätteenkäsittelyasemalle odottamaan puoliintumista niin, että sen poltto on sallittua.

Ei ole tiedossa, että kukaan olisi altistunut säteilylle poikkeaman takia. Säteilyturvallisuuspoikkeama johtui huolimattomuudesta sairaalan eristyshuoneen roskien mittaamisessa. Jatkossa sairaalan puoliintumisvaraston yhteyteen rakennetaan jodi-131-roskille erillinen huone, jonne eristyshuoneen roskat tuodaan aina puoliintumaan. Roskia poistettaessa niiden annosnopeus mitataan ja varmistetaan, etteivät ne ylitä raja-arvoja.

Tapaus 1

Potilaalle tehtiin keuhkojen röntgenkuvausta. Kun röntgenhoitajat tulivat kuvaushuoneesta takaisin säätötilaan, potilaskuljettaja laukaisi röntgenkuvauksen auttaakseen kuvauksessa. Tilanteesta ei aiheutunut ylimääräistä säteilyaltistusta työntekijöille, ja potilaalle tehty kuvaus onnistui teknisesti oikein.

Potilaskuljettajan virheellinen toiminta käsiteltiin sisäisesti potilaskuljetuksista vastaavien henkilöiden kanssa sekä röntgenin osastopalaverissa. Toiminnanharjoittaja on tehnyt asiasta säteilypoikkeamailmoituksen sekä potilasturvallisuusilmoituksen.

Tapaus 2

Sairaalahuoltaja vastaanotti säteilevän lähetyksen (teknetium-generaattori), vaikka hänellä ei ole siihen oikeuksia. Vain isotooppiyksikön oma henkilökunta saa vastaanottaa säteilevien aineiden lähetykset. Generaattori oli onneksi jätetty isotooppilaboratorion lukittuihin tiloihin, joten siitä ei aiheutunut vaaraa. 
 
Vastaavat tapahtumat estetään perehdyttämällä sairaalan sairaalahuoltajat uudelleen. Kuljetusyritykseen on oltu yhteydessä ja heidän kanssaan on keskusteltu siitä, kuka paketin saa vastaanottaa. Isotooppiyksikössä laaditaan yksikön oveen kirjallinen ohjeistus pakettien toimituksesta ja vastaanottamisesta. Lisäksi ollaan yhteydessä sairaalan turvallisuuspäällikköön siitä, että sairaalahuoltaja on päästänyt isotooppiyksikön tiloihin ulkopuolisen henkilön yksikön ollessa kiinni.

Tapaus 3

Potilas oli kokokehon (päälaelta varpaisiin) PET-TT-kuvauksessa. Laitteen kuvausdatan keräystietokone meni vikatilaan kesken potilaan kuvauksen, ja kuvaus jouduttiin keskeyttämään.

PET-kuvaushoitaja ilmoitti fyysikolle asiasta, ja laitehuolto pyydettiin paikalle. Laitehuolto ajoi alas koko laitteen. Tämä kestää pitkään, joten potilasta ei pystytty kuvaamaan uudelleen, koska aikataulun viivästymisen takia neljän seuraavan potilaan kuvaukset olisivat myös jääneet tekemättä osalle potilaista. PET-TT laitteen alasajon jälkeen laite toimi normaalisti ja muut potilaat saatiin kuvattua aikataulussa. Fyysikko ja röntgenhoitaja yrittivät tehdä datasta vielä jälkikäteen kuvia, mutta dataa oli tallentunut vain pään alueelta, joten isotooppilääkäri määräsi potilaan uudelleen kuvaukseen.

Säteilyturvallisuuspoikkeamaan johtanut syy oli PET-datankeräystietokoneen vikatila. Vian takia potilaan kuvaus jouduttiin uusimaan ja potilas sai 10,5 mSv:n ylimääräisen efektiivisen annoksen. Yksikkö otti yhteyttä tapahtuman jälkeen sairaalan laitehuollon kautta laitevalmistajan huoltoon, jossa poikkeamaa selvitetään. Mikäli tietokoneessa havaitaan vika, laitevalmistaja korjaa sen takuuhuoltona.

Tapaus 4

Potilaasta oli pyydetty rangan ja lantion alueen suunnittelukuvaus sädehoidon annossuunnittelua varten, ja potilas kuvattiin TT-simulaattorilla tämän pyynnön mukaisesti. Kuvauksen jälkeen haastattelun yhteydessä tuli esille, että potilas oli saanut kaksi kuukautta aikaisemminkin sädehoitoa toisessa sairaalassa. Potilaan teksteissä tai toisesta sairaalasta tulleessa palautteessa ei ollut mainintaa saaduista sädehoidoista. Sädehoidon lääkärille ilmoitettiin kuvauksen jälkeen, että potilas oli saanut sädehoitoa toisessa sairaalassa. Lääkäri lupasi selvittää asiaa. Selvityksen perusteella kävi ilmi, että potilas oli saanut sädehoitoa samoille alueille, joille sitä oli suunniteltu annettavaksi omassa sairaalassa. Potilaalle kertyi ylimääräistä säteilyä suunnittelukuvauksen verran (efektiivinen annos 31,5 mSv). Suunnitellut sädehoidot peruttiin ja tapahtumasta tehtiin poikkeamailmoitus. 
 
Tapahtuneeseen johtaneet syyt olivat tietokatkokset ja mahdolliset väärinymmärrykset potilaan poikkeavan hoitopolun varrella. Potilaalla oli poikkeava hoitopolku, sillä hän oli hoidossa toisessa sairaalassa lääketutkimuksen vuoksi. Omassa sairaalassa ei ollut tietoa, että potilas oli saanut myös sädehoidon toisaalla. Ennen annossuunnittelukuvausta missään ei huomattu merkintää, josta olisi ymmärretty, että potilas oli jo saanut hoidon. Sädehoidon aloittamisen kannalta tapauksessa syntyi läheltä piti -tilanne.

Poikkeamailmoitus käsiteltiin sädehoitoyksikön sisäisessä kokouksessa. Kokouksessa todettiin, että vanhoista hoidoista kysellään lääkärin vastaanotolla sekä haastattelussa suunnittelukuvauksen yhteydessä. Lisätoimena tarkastettiin, että potilaan haastattelulomakkeessa on kohta, jossa aikaisemmista hoidoista kysytään. Näin varmistetaan, että ainakin siinä vaiheessa potilaan hoitopolkua asia tulee selvitetyksi.

Jatkossa työnkulkua muokataan niin, että varjoainekuvauksissa aikaisemmista hoidoista kysytään samassa yhteydessä, kun tiedustellaan aikaisempia varjoainereaktioita. Näin vältettäisiin jatkossa vastaavassa tapauksessa myös tarpeettoman TT-tutkimuksen aiheuttama altistus. Oman sisäisen käsittelyn lisäksi haittatapahtumasta ilmoitettiin myös toiseen sairaalaan laatuvastaavalle. Hän käsitteli siellä asian yksikön omien käytäntöjen mukaisesti.

Tapaus 5

Sairaalan iltavuorossa pieni lapsi oli tullut vatsan alueen röntgentutkimukseen raskaana olevan äitinsä kanssa. Lapsi ei kuitenkaan ollut orientoitunut rauhallisesti tutkimukseen, joten kaksi vuorossa olevaa röntgenhoitajaa toimivat tutkimuksen ajan kiinnipitäjinä. Koska vuorossa oli vain kaksi hoitajaa, potilaan äiti oli hoitajien ohjeistuksella laukaissut kuvauksen. Röntgenhoitajat tunnistivat seuraavana päivänä tehneensä tilanteessa virhearvion. Poikkeamasta ei kuitenkaan aiheutunut ylimääräistä altistusta, sillä potilaan tukihenkilö oli kuvauksen aikana eri huoneessa ja röntgenhoitajat käyttivät säteilysuojaimia.

Poikkeamatilanne käsiteltiin röntgenhoitajien kesken ja osastokokouksessa. Tilanteeseen johtaneita syitä olivat kiire ja vuoron vaihtuminen. Jatkoa varten henkilöstöä tiedotetaan säteilyturvallisuuteen liittyvistä toimintatavoista, jotta vastaavaa tilannetta ei tapahdu.

Tapaus 6

Potilaalle tehtiin luuston gammakuvaus radiolääkkeellä. Kuvauksen jälkeen aktiivisuus oli n. 447 MBq, josta virtsaan erittyneenä n. 152 MBq. Potilaan virtsapussi oli tyhjennetty ennen kuvausta potilaan tai potilaan omaisen toimesta, jolloin pussin pohjassa sijaitseva tyhjennysventtiili oli jäänyt auki. Tutkimuksen jälkeen hoitaja meni auttamaan potilasta tutkimuspöydältä ja nosti virtsapussia, jolloin hänen housuilleen (n. 2,9–3,5 MBq) ja sukilleen (n.1,0–1,6 MBq) lensi säteilevää virtsaa. Hoitaja meni suihkuun ja vaihtoi työvaatteet. Hoitajalle aiheutui pieni ylimääräinen säteilyaltistus.

Tutkimuspöydän alue siivottiin. Hoitajan housuilla etureiden kohdalla virtsaa oli noin kämmenen kokoisella alueella. Housujen säteily oli 5 µSv/h mitattuna 10 senttimetrin etäisyydeltä. Sukan säteily oli 2 µSv/h. Hoitaja altistui säteilylle noin 15 minuutin ajan, kunnes kävi suihkussa ja vaihtoi työvaatteet. Suihkun jälkeen iholla ei ollut havaittavaa säteilyä. Säteilyjäte ja säteilevät vaatteet sijoitettiin lyijyvuorattuun astiaan ja käsiteltiin tavanomaiseen tapaan puoliintumisen jälkeen. Reilusti yliarvioidenkin hoitajan efektiivinen annos oli enintään 2 µSv, mikä vastaa 3–12 tuntia taustasäteilyä.

Jatkossa virtsapussin tyhjentäjän tulee olla huolellinen tyhjennyshanan sulkemisen suhteen. Perehdytysohjeeseen lisätään maininta siitä, että virtsapussin venttiilin asento tarkastetaan ennen pussin siirtoa.

Tapaus 7

Röntgenhoitaja oli mennyt tietokonetomografiatutkimuksen suunnittelukuvauksen jälkeen kuvaushuoneeseen rauhoittelemaan ahtaanpaikankammosta kärsivää potilasta. Kuvaava hoitaja ei ollut epähuomiossa tarkistanut tilannetta huoneen puolella, vaan hän oli käynnistänyt kuvauksen kollegan ollessa vielä kuvaushuoneessa ja oven ollessa raollaan. Kuvaaja huomasi tilanteen viipymättä ja keskeytti kuvauksen välittömästi. Laite ehti ottaa noin 5 leikekuvaa. Oven läheisyydessä ei ollut ihmisiä.

Kun kollega poistui kuvaushuoneesta ja ovi laitettiin kiinni, kuvausta jatkettiin normaalisti loppuun siitä, mihin se jäi. Potilas ei saanut ylimääräistä säteilyä.

Röntgenhoitajalle aiheutui korkeintaan 13 µSv:n efektiivinen annos. Poikkeaman syntyyn myötävaikutti stressaava tilanne, kiire ja yleinen hälinä ympärillä. Potilas oli peloissaan ja puhe vaikeasti ymmärrettävää, joten hoitaja oli poikkeuksellisesti mennyt kuvaushuoneen puolelle potilasta rauhoittamaan, kun varsinaista kuvausta suunniteltiin. Kommunikointi oli puutteellista kollegoiden välillä.

Tapaus 8

Potilaalle oli määrätty kaksi TT-tutkimusta: hermojuuripuudutus ja lannerangan TT. Lannerangan TT:n oli tarkoitus tapahtua hermojuuripuudutuksen jälkeen, mutta sihteerityön sekaannus ja mahdollisesti tietojärjestelmien välinen kommunikaatio-ongelma johtivat siihen, että lannerangan TT olikin tehty hermojuuripuudutukselle varattuna ajankohtana. TT-laitteella röntgenhoitajan näkemä lähete ei ollut antanut syytä epäillä tutkimuksen ajankohtaa, ja hän suoritti tutkimuksen normaalisti.

Myöhemmin kuvaajana ollut röntgenhoitaja oli kuullut, että tapaus on selvityksessä röntgenosastolla. Tämän seurauksena hoitaja teki sisäisen säteilyturvallisuuspoikkeamailmoituksen, jolloin tapaus tuli säteilyturvallisuusvastaavan tietoon. Potilaan arvioidaan saaneen noin 19 mSv ylimääräistä säteilyaltistusta.

Asiasta on keskusteltu potilaan tutkimusvarauksia käsitelleen sihteerin kanssa. Häntä on muistutettu oikeasta menettelystä, jos potilaan tutkimusten ajanvarauksessa on mitään epäselvyyksiä eri tietojärjestelmien välillä. Tapauksesta on ilmoitettu sihteerien lähiesimiehelle, ja häntä on pyydetty käymään läpi tapahtunut ja kertaamaan oikeat toimintatavat varausten yhteydessä yhteisesti kaikille sihteereille. Potilaalle on ilmoitettu, että hänelle on tehty turha tutkimus. Potilaalle on varattu uusi aika hermojuuripuudutukseen.

Tapaus 9

Sairaalan radiologian osastolla tapahtui säteilyturvallisuuspoikkeama terveydenhuollon TT-kuvauksessa. Röntgenhoitaja valitsi natiivikuvausohjelman, vaikka kuvaus oli pyydetty varjoaineella. Väärän kuvausohjelman valinnan takia kuvaus jouduttiin uusimaan. Uusintakuvauksen seurauksena potilas sai noin 16,4 mSv:n ylimääräisen altistuksen.

Tilanne käsiteltiin haastattelemalla työntekijöitä poikkeamaan johtaneista syistä. Poikkeama johtui inhimillisestä virheestä ja puutteellisesta kommunikaatiosta työpisteessä. Tapahtuma käsiteltiin röntgenhoitajan kanssa. Jatkossa kommunikaatiota parannetaan, jotta vastaava tilanne voidaan ennalta ehkäistä.

Tapaus 10

Potilaan TT-kuvauksessa radiologian osastolla potilas altistui suuremmalle määrälle säteilyä kuin oli suunniteltu, koska tilanteeseen valittiin väärä kuvausohjelma. Röntgenhoitaja valitsi väärän kuvausohjelman, jossa oli kolme vaihetta ja näistä vain yksi oli tarpeellinen. Potilaalle suunnittelemattomasta lääketieteellisestä altistuksesta aiheutunut efektiivinen annos oli 12,2 mSv.

Poikkeamaan johtaneista syistä keskusteltiin tilanteessa mukana olleen työntekijän kanssa. Kuvausohjelman valinnassa oli tapahtunut inhimillinen virhe. Tapahtuma käsiteltiin kuvauksen tehneen röntgenhoitajan kanssa, ja jatkoa varten toimipaikalla korostetaan oikean kuvausohjelman selvittämisen tärkeyttä myös päivystysaikaan.

Tapaus 11 

Palliatiiviseen sädehoitoon tullut potilas sai kahden kentän hoidossa (lantio + reisi) toisen kentän (lantio) osa-alueelle n. 1 Gy ylimääräisen annoksen ensimmäisellä hoitokerralla. Syynä tapahtuneeseen oli sekaannus hoitoa edeltävien tarkistuskuvien otosta potilasta manuaalisesti asemoivan ja hoidon toteuttavan hoitajan välillä.

Tapahtuneesta on sairaalassa tehty potilasturvallisuusilmoitus sekä keskusteltu henkilökunnan kanssa varmistuskuvien tärkeydestä manuaalisten siirtojen jälkeen. Potilasta ja potilaan omaisia informoitiin tapahtuneesta ja ylimääräinen ensimmäisen hoitokerran annos huomioitiin toisella hoitokerralla. Potilaan saama kokonaisannos ei ylittynyt. 

Tapaus 12

Potilas sai sädehoitoa aivojen alueelle hyvälaatuiseen kasvaimeen. Potilaalla oli viimeiset varmennetut kuukautiset n. 2 vk ennen sädehoitolääkärin vastaanottoa, jolloin potilas oli saanut ohjeen olla yrittämättä raskaaksi tuloa sädehoidon aikana, sekä aloittaa ehkäisy. Näitä ohjeita potilas oli noudattanut tästä päivästä alkaen.

Välittömästi sädehoidon jälkeen (2,5 vk sädehoitolääkärin vastaanoton jälkeen) potilas ilmoitti olevansa raskaana. Sairaala teki välittömästi potilaan sädehoitosuunnitelmaan perustuvan kohdun annosarvion mittaamalla. Tämän mittauksen tulos oli 25 mGy koko sädehoitojaksolla.

Sädehoitoa saaneelle potilaalle selvitettiin alkion altistumisarvio ja kerrottiin, että tällä altistustasolla säteilystä aiheutuu vain vähäinen riski kehittyvälle lapselle. Potilas vahvisti muistavansa lääkärin ohjeistuksen raskaaksi tulon välttämisestä sädehoidon aikana. Heti sädehoitojakson alussa otettu raskaustesti ei todennäköisesti olisi paljastanut vasta alkanutta raskautta. 

Tapaus 13

Sairaanhoitaja meni lääkitsemään potilasta toimenpiteen aikana ilman henkilökohtaisia säteilysuojia. Toimenpiteessä käytettiin läpivalaisua sinä aikana, kun sairaanhoitaja oli potilaan vieressä. Sairaanhoitaja oli arviolta kokonaisuudessaan kuvaushuoneessa n. 8 sekunnin ajan, joista n. 5 sekuntia potilaan vieressä, annosarvioksi laskettiin alle 2 µSv. Tapahtuma johtui huolimattomuudesta eikä työntekijä osannut antaa tapahtuneelle selitystä.

Tapaus 14

Sairaalan päivystyksessä kuvattiin potilaasta vartalon alueen TT-kuvaus. Kuvauksen jälkeen laite ei rekonstruoinut kuvia ja potilas jouduttiin kuvaamaan sairaalan toisella TT-laitteella uudelleen. Ylimääräisestä kuvauksesta aiheutui potilaalle noin 21 mSv efektiivinen annos. Tapauksesta otettiin yhteyttä laitetoimittajaan ja kävi ilmi, että laitteen kuvalaskuri oli mennyt rikki ja kuvien rekonstruktio ei tästä syystä onnistunut. Tapauksesta tehtiin ilmoitus säteilyturvallisuuspoikkeamasta sairaalan ohjeistuksen mukaisesti ja tapaus käsiteltiin yksikössä.

Tapaus 15

Potilaalle tehtiin toiselle potilaalle tarkoitettu tietokonetomografiatutkimus (kaksivaiheinen maksan tutkimus ja jälkisarja). Kahdella potilaalla oli lähes identtinen sukunimi, eikä potilasta oltu tunnistettu ennen kuvausta ohjeistuksen mukaisesti.

Potilas sai turhasta tutkimuksesta n. 15,5 mSv:n säteilyannoksen. Tapahtuma on käsitelty toiminnanharjoittajan osastokokouksessa ja henkilökuntaa on muistutettu potilaan tunnistamisen menettelytavoista.

Tapaus 16

Intraoraaliröntgenlaitteen säätöpaneelin kehys oli rikkoutunut ja eksponointinappi painunut pohjaan. Tämän seurauksena röntgenlaite alkoi ottaa itsestään kuvia heti, kun laite kytkettiin päälle. Tapahtuma toistui nelisen kertaa ennen kuin ymmärrettiin mistä on kyse, jonka jälkeen röntgenlaitteen käyttö lopetettiin.

Tapahtuma aiheutti hammaslääkärille ylimääräisen altistuksen, hammaslääkärin jalat olivat kaksi kertaa suorassa säteilykeilassa. Tilanteessa hoitohuoneessa ollut potilas myös altistui sironneelle säteilylle. Hammaslääkärin säteilyannokseksi arvioitiin alle 0,02 mSv. Huolto vaihtoi röntgenlaitteen rikkoontuneen osan uuteen ja laitteen toimintakunto tarkistettiin ennen käyttöönottoa. Ilmoittaja on tehnyt tapahtumasta myös vaaratilanneilmoituksen Fimeaan.

Jotta jatkossa estetään vastaavat tapahtumat, asia käsitellään sisäisesti ja laitteiden toimintakunnon mekaaninen testaus on osa laadunvarmistusta ennen hoitotoimenpiteitä.

Tapaus 17

Raskaana olevalle potilaalle tehtiin vatsan TT-kuvaus. Potilasta yritettiin ensin magneettikuvata, mutta ensimmäisissä kuvissa oli artefaktoja todennäköisesti räjähdesirpaleiden takia. Potilaan arvioitiin ensimmäisen kuvausyrityksen jälkeen olevan yhteensopimaton magneettitutkimukseen. Myöhemmässä tarkastelussa magneettitutkimus arvioitiin kuitenkin mahdolliseksi. Sikiön arvioitu säteilyannos oli 13,5 mSv.

Tapahtuman johdosta työntekijöitä haastateltiin poikkeamaan johtaneista syistä. Säteilyturvallisuuspoikkeama johtui kuvantavan yksikön ja potilasta hoitavien yksiköiden välisestä tietokatkosta. Jotta vastaavanlaiset tilanteet voidaan ennalta ehkäistä tulevaisuudessa, potilaan magneettiyhteensopivuutta arvioivaa prosessia ja sen tiedonkulkua, erityisesti päivystysaikaisissa tutkimuksissa seurataan. Lisäksi tehdään tarvittavat muutokset tietokatkojen estämiseksi.

Tapaus 18

Sairaalassa TT-laitteella kuvattiin potilas kahteen kertaan, kun ensimmäisessä kuvauksessa varjoaineletku oli jäänyt epähuomiossa kiinnittämättä kanyyliin ja kuvaus tehtiin ilman varjoainetta. Potilaalle tuli ylimääräinen n. 12,5 mSv säteilyannos.

Potilashoitajan inhimillinen virhe käsiteltiin henkilöstön kanssa osastokokouksessa ja työntekijöitä muistutettiin kiinnittämään huomiota potilaan valmisteluun kiireenkin keskellä.

Tapaus 19

Sädehoitoyksikössä potilaalle oli määrätty kipusädehoitoa kolmeen eri etäpesäkkeeseen. Yksi kohteista oli reisiluussa oleva etäpesäke. Reisiluun kohdealue oli kuitenkin segmentoitu väärään jalkaan. Kyseiseen kohteeseen oli määrätty sädehoito fraktioinnilla 5*4 Gy. Kyseinen hoitosuunnitelma ehti toteutusvaiheeseen kahden ensimmäisen fraktion osalta ennen kuin havaittiin, että kyseessä on väärään jalkaan piirretty ja kohdistettu hoito. Täten, kyseiseen terveeseen reisiluun osaan annettiin 2*4 Gy hoito peräkkäisinä päivinä. Hoitosuunnitelmana oli kahden vastakkaisen kentän nopea kipuhoito. Kyseisellä hoitoalueella on kudoksista reisiluun lisäksi lähinnä lihaksia, rasvaa, ja imusolmukkeita ja ihoa.

Virheen havaitsemisen jälkeen tilanne arvioitiin välittömästi moniammatillisesti, potilasta hoitanut lääkäri kävi tapauksen läpi potilaan kanssa ja tapauksesta käynnistettiin tarkempi selvitys sairaalan sisällä. Ensiarvion perusteella lääkärit ryhtyivät seuraamaan mahdollisia välittömiä haittavaikutuksia (esim. ihon punoitus tai turvotus). Pitkäaikaishaittavaikutusten riski kyseisessä tapauksessa arvioitiin äärimmäisen pieneksi. Sädehoidon ylilääkärin mukaan on todennäköistä, että potilas ei saa hoitovirheestä merkittäviä haittavaikutuksia potilaan korkea ikä, syövän levinneisyys ja taudin luonne huomioiden. Saatu annos ja pieni hoitokohde huomioiden akuutit haitat kuten imunesteturvotus ja anemia ovat epätodennäköisiä. 

Sairaalan tekemän tarkemman selvityksen mukaan sädehoitolääkäri oli hoitokohteiden piirtämisessä käyttänyt apunaan diagnostisia TT-kuvia. Sädehoidon suunnitteluun käytettävässä TT-simulointikuvassa potilas oli sädehoidon toteutettavuuden vuoksi kuvattu eri asennossa verrattuna diagnostisiin TT-kuviin. Lääkärillä oli TT-simulointikuvaan kohdetta piirtäessään mennyt reidet sekaisin, ja täten kohde tuli piirrettyä väärään jalkaan. Fyysikot suorittivat hoidon suunnittelun lääkärin piirtämään kohteeseen TT-simulointikuvaan. Täten suunnitelmakin tuli siis väärään reiteen. Lopulta lääkäri hyväksyi suunnitelman hoidettavaksi ja röntgenhoitajat aloittivat sädehoidot suunnitelman mukaisesti. Röntgenhoitajat ja fyysikot havaitsivat väärän reisikohteen kirjauksia tarkasteltaessa toisen fraktion jälkeen. 

Vastaavien tapausten ehkäisemiseksi klinikan lääkäreille muistutettiin, että TT-simulointikuva on aina sädehoidon virallinen suunnittelukuva. Vaikka lääkäri käyttäisikin muita kuvia apuna, on silti aina varmistettava, että sädehoitokohde on piirretty oikein kyseiseen TT-simulointikuvaan. Lisäksi kaikkien ammattiryhmien kanssa kerrattiin mahdollisia eri hoitoasentoja, ja miten ne tulee kirjata järjestelmiin, sädehoitoketjun eri vaiheiden tarkistaminen (ammattikuntien sisällä, ja myös seuraavan työvaiheen suorittaja) sekä se, että lääkäri voi vielä hoidon hyväksymisvaiheessa tarkistaa, että hoitosuunnitelma ja kohde ovat oikeat ja optimaaliset.

Tapaus 20

Sairaalan sädehoitoyksikköön oli tilattu 1,1 GBq kapseli radioaktiivista jodia. Lähetystä tuonut kuljetusyrityksen työntekijä jätti paketin sädehoitoyksikön odotustilan tuolille siksi aikaa, kun hän lähti etsimään lähetyksen vastaanottajaa. Sairaala oli antanut lähetysten toimittajalle tilaajan puhelinnumero ja ohjeistanut soittamaan, mikäli vastaanottajaa ei ole paikalla toimitushetkellä. Jostain syystä lähetti jätti kuitenkin paketin valvomatta odotustilaan sen sijaan että hän olisi soittanut vastaanottajan paikalle. 

Läheltä piti -tilanteesta ei aiheutunut ylimääräistä altistusta työntekijöille tai väestölle, sillä lähde oli asiallisesti pakattuna. Vastaavien tapausten estämiseksi sairaala teki kuljetusyritykselle reklamaation ja ohjeisti kyseessä ollutta kuljettajaa oikeasta toimintatavasta.

Tapaus 21

Röntgenhoitajaopiskelija meni tietokonetomografiahuoneeseen laitteen lämmityksen ja kalibroinnin aikana. Hän viipyi huoneessa noin 20 sekunnin ajan. Tapahtuma johtui inhimillisestä virheestä, opiskelija oli saanut normaalin perehdytyksen laitteen käyttöön. Tapauksesta opiskelijalle aiheutunut efektiivinen annos arvioitiin alle 0,04 mSv:n suuruiseksi. Jatkossa sairaalassa vahvistetaan tietoutta lämmityksen ja kalibroinnin aikaisesta säteilystä kuvaushuoneessa.

Tapaus 22

Potilaalle tehtiin sydämen ja aortan tietokonetomografiakuvaus. Tutkimuksen aikana röntgenhoitajat laittoivat epähuomiossa tietokonetomografialaitteella käytettävän ns. varjoaineen kulkua seuraavan ja kuvauksen aloittavan monitorointileikkeen anatomisesti epäsopivaan paikkaan, jonka takia varjoainetäyttö ei ollut kuvauksen aikana riittävä.

Virheen takia tutkimus jouduttiin uusimaan radiologin ohjeistuksella. Uusintakuvauksen takia potilas sai 12,3 mSv:n ylimääräisen efektiivisen annoksen. Ohjeistukseen tehdään tarkennus monitorointileikkeen selkeämmästä valinnasta ja se myös tarvittaessa varmistetaan radiologilta.

Tapaus 23

Potilaalle tehtiin vartalon tietokonetomografiakuvaus varjoaineella. Kuvauksen jälkeen röntgenhoitajat huomasivat, että varjoaineletku oli vuotanut kuvauksen aikana letkujen yhdistämiskohdasta ja osa varjoaineesta oli valunut lattialle. Radiologi katsoi kuvat ja arvioi, että varjoainetehostus ei ollut riittävä, joten kuvaus jouduttiin uusimaan. Potilas sai 20,6 mSv:n ylimääräisen efektiivisen annoksen.

Tapahtuman syy jäi epäselväksi. Varjoaineletkua ei ollut tettu talteen, eikä ole täyttä varmuutta oliko varjoaineletku kiinnitetty huonosti vai oliko letkussa jotain vikaa. Henkilökuntaa ohjeistettiin huolellisempi varjoaineletkuston kokoaminen ja poikkeavan tapahtuman sattuessa ottamaan välineet talteen mahdollista jatkoselvittelyä varten.

Tapaus 24

Potilaalla oli runsas verenvuoto nenästä. Lähettävä lääkäri oli pyytänyt potilaalle nenän vasemman puolen valtasuonen tukkimisen läpivalaisuohjauksessa. Toimenpide oli kuitenkin epähuomiossa tehty oikealle puolelle. Verenvuoto jatkui ja potilaalta jouduttiin vielä polttamaan vasen valtasuoni yleisanestesiassa. Läpivalaisutoimenpide oli turha ja potilaalle aiheutui toimenpiteestä noin 19 mSv:n ylimääräinen säteilyaltistus.

Tapaus käsiteltiin yhdessä angiografioita tekevän tiimin kanssa ja mietittiin, kuinka jatkossa varmistetaan tehtävän toimenpiteen oikeellisuus. Jatkossa täsmennetään lähetteeseen perehtymisen tärkeyttä koko toimenpiteeseen osallistuvan tiimin osalta ja otetaan käytännöksi, että paikalle saapuva konsultoiva radiologi varmistaa esitiedot.

Tapaus 25

Sairaalan tietokonetomografialaite jätti potilaan sydämen TT-tutkimuksen kesken. Kuvauksen aikana ei tullut minkäänlaisia virheilmoituksia, eikä laitteen lokitiedoistakaan löytynyt myöskään virheilmoituksia. Laitteeseen oli yritetty kuvausta edeltävänä päivänä vaihtaa huollon yhteydessä osa, joka oli aikaisemmin aiheuttanut häiriöitä kuvauspöydän liikkeessä. Huoltotyötä ei kuitenkaan saatu loppuun varaosan puuttumisen vuoksi. Näin ollen sairaalan ensiarvio poikkeaman syystä oli laitevika.

Sairaala ilmoitti poikkeamasta laitetoimittajalle, mutta laitetoimittaja ei löytänyt laitteen lokitiedoista merkkejä laiteviasta. Näin ollen poikkeaman varsinainen syy jäi epäselväksi. Yksi mahdollinen syy saattoi olla inhimillinen erehdys kuvausalueen rajauksessa, sillä potilas kärsi sairaalloisesta lihavuudesta ja hänen sydämensä oli anatomisesti poikkeuksellisen alhaalla. Potilaalle aiheutui epäonnistuneesta kuvauksesta noin 13 mSv:n ylimääräinen säteilyaltistus. TT-kuvausten ohjeistusta sairaalloisten lihavien potilaiden osalta muutettiin. Lisäksi kuvauspöydän mahdollisesti viallinen osa vaihdetaan.

Tapaus 26

Potilaalle oli määrätty kyynärpään TT-kuvaus. Kyynärpää on ollut kipsattuna kulmaan, jolloin kuvaus on voitu suorittaa vain käsi vartalon vieressä. Potilas oli isokokoinen, joten kyynärpään saaminen kuvauskenttään oli haasteellista. Kuvauksen jälkeen huomattiin, että kyynärpäätä ei oltu saatu kuvattua kokonaan, joten kuvaus jouduttiin toistamaan. Potilas sai ylimääräisen n. 20,8 mSv annoksen.

Tapaus on käyty läpi henkilökunnan kanssa ja on painotettu huolellisuutta tällaisten potilaiden tapauksessa. Vastaavissa tilanteissa kuvauskohteen sijainti tulee varmistaa.

Tapaus 27

Potilaalle tehtiin lisämunuaisen TT-tutkimus. Radiologi ohjeisti ottamaan ensin kuvasarjan ilman varjoainetta, minkä jälkeen päätettäisiin mahdollisen varjoainesarjan tarpeellisuus. Tutkimusta ryhdyttiin tekemään ohjeistuksen mukaisesti, ja radiologilta kysyttiin ensimmäisen kuvasarjan jälkeen varjoaineen tarpeellisuudesta. Radiologi ohjeisti, että tutkimus tehdään varjoainesarjoin. 

Potilaasta ensimmäisenä otettu kuvasarja lähetettiin automaattisesti lausuttavaksi heti kuvasarjan ottamisen jälkeen. Ennen varjoainekuvausta huomattiin, että tämä ensimmäinen tutkimus oli jo lausuttu toisen radiologin toimesta. Röntgenhoitajat soittivat kyseiselle radiologille, joka totesi, ettei varjoainesarjaa olisi tarvittu, sillä diagnoosin sai tehtyä ensimmäisestä kuvasarjasta. Potilas sai siis turhaan varjoainetta ja ylimääräisen noin 16 mSv:n efektiivisen annoksen.

Säteilyturvallisuusvastaavan selvityksen perusteella tapaus oli rajatapaus, jossa varjoainekuvaus olisi ollut myös perusteltavissa. Lisäksi myöhemmin radiologi oli tehnyt sattumalöydöksen varjoainekuvasarjasta. Jatkossa radiologeja ohjeistettiin vastaavissa tapauksissa kommunikoimaan selkeämmin keskenään, jotta he voisivat yhdessä päättää jatkotoimenpiteistä.

Tapaus 28

Leikkaussaleissa varalaitteena käytettävän kuljetettavan läpivalaisulaitteen normaali läpivalaisutoiminto oli mennyt epäkuntoon, eivätkä myöskään säteilykeilan kaihdinrajaimet toimineet. Laitetta oli käytetty kuvausohjelmalla, josta aiheutui normaalia hieman suuremmat potilasannokset. Arviolta yksi tai kaksi potilasta sai yli 50 % suuremman altistuksen kuin normaalisti. Laitetta käyttävillä lääkäreillä ei ollut riittävää tietoa eri kuvausohjelmien annostasoista eikä tieto viallisesta laitteesta kulkeutunut sairaalafyysikoille. Kun asia tuli ilmi, varalaitteena toiminut laite asetettiin välittömästi käyttökieltoon ja tullaan poistamaan käytöstä kokonaan.
 

Tapaus 29

Useampi potilas oli ilmoittautunut TT-kuvaukseen. Potilas tunnistettiin puutteellisesti ennen kuvausta ja potilaalle tehtiin vahingossa toisen potilaan lannerangan TT-tutkimus. Virhe huomattiin pian tutkimuksen jälkeen, ja potilas kutsuttiin uudelleen oikeaan pään TT-tutkimukseen. Tutkimus oli kiireetön, joten potilaan hoidossa ei tapahtunut viivettä.
Sairaalafyysikon arvion mukaan iäkäs potilas sai 11 mSv ylimääräisen efektiivisen annoksen.

Tapahtumassa oli kyse inhimillisestä erehdyksestä. Tapahtuma käsitellään sisäisesti osastokokouksessa. Jatkossa kiinnitetään tarkemmin huomiota potilaan tunnistamista koskevien ohjeiden noudattamiseen.

Tapaus 30

Potilaalle oltiin tekemässä kaksivaiheista keuhkojen varjoaine-TT-kuvausta. Kuvauksen jälkeen radiologi katsoi kuvat ja varjoainetehostus ei ollut riittävä, joten kuvaus jouduttiin uusimaan. 
Potilaalle aiheutui ylimääräisestä kuvauksesta noin 13,6 mSv:n ylimääräinen säteilyaltistus. Poikkeaman syy jäi epäselväksi, sillä testausvaiheessa ennen kuvausta varjoaineletkusto toimi normaalisti. Tapauksesta keskusteltiin yksikössä, mutta ilman tunnistettuja syitä korjaavia toimenpiteitä ei voitu tehdä.

Tapaus 31

Potilaalle oli suunniteltu ulkoinen sädehoito kolmella erillisellä annossuunnitelmalla. Inhimillisen virheen takia potilas sai viidellä ensimmäisellä hoitokerralla kahden eri annossuunnitelman mukaisen hoidon (kaksinkertainen annos). Potilas sai vielä yhden hoidon ensimmäisen annossuunnitelman mukaisilla kerta-annoksilla ennen kuin virhe huomattiin ja hoito keskeytettiin viikoksi. Lääkärin mukaan potilaalle ei aiheutunut hoidosta johtuvia haittoja. Hoitoa täydennettiin lisäannoksilla hoidettavat kohteet saivat vastaavan biologisen annoksen kuin alkuperäisessä annossuunnitelmassa. Jatkossa kaksi fyysikkoa tarkastaa jatkossa annossuunnitelmien ajoituksen.

Tapaus 32

Päivystyksen TT-laitteella tehtiin keuhkoembolian ja vatsan varjoainetutkimusta. Varsinaisen kuvauksen varjoaineruiskutuksen alkaessa varjoaineletku oli irronnut kolmitiehanasta varjoaineruiskun puolelta.  Kuvauksen aikana huomattiin, että varjoainetta ei ollut siellä missä sitä olisi pitänyt olla. Tutkimus jouduttiin uusimaan. Potilas sai noin 14 mSv:n ylimääräisen efektiivisen annoksen.

Tapaus 33

PET/TT-laitteessa oli toimintahäiriö, jonka aikana kuvaus keskeytyi sekä TT-laitteen että PET-laitteen osalta. TT-kuvausta jouduttiin toistamaan potilaalle useita kertoja kuvauksen keskeytyksen vuoksi. PET-kuvaus käynnistettiin kahdesti ennen kuin laite lakkasi täysin vastaamasta. Kahdelle muulle potilaalle ehdittiin injisoida FDG-aine ennen kuin laiterikko todettiin.

Säteilyturvallisuuspoikkeama johtui laitteen teknisestä häiriöstä. Potilaille aiheutuneet laskennalliset ylimääräiset efektiivisiset annokset olivat 14 mSv, 5,8 mSv ja 6,3 mSv.

Lääkintälaitehuollon henkilökunta pyydettiin paikalle välitöntä huoltoa ja kameran toiminnan varmistusta varten, ilmoitettiin laitevalmistajalle ja tilattiin huolto varaosineen. Loput tutkimukset peruttiin ja siirrettiin myöhempään ajankohtaan. Tapahtuma käsiteltiin sisäisesti tiimipalaverissa ja laatutyöryhmässä. Tapahtumasta on tehty vaaratilanneilmoitus Fimealle.

Tapaus 34

Lääkäri määräsi potilaalle TT-urografian ja potilas sai ajan kuvaukseen muutaman kuukauden päähän. Sama potilas hakeutui sairaalaan akuuttien kipujen vuoksi kahta päivää ennen määrättyä kuvausta, ja lääkäri teki hänelle lähetteen virtsateiden TT-tutkimukseen. Radiologi muutti kyseisen päivystyksellisen tutkimuksen TT-urografiaksi ja potilas kuvattiin samana päivänä. Päivystyksellisen tutkimuksen yhteydessä ei peruttu aikaisemmin tehtyä lähetettä TT-urografiaan ja potilas kuvattiin alkuperäisen lähetteen mukaisesti muutama päivä myöhemmin toisessa sairaalassa. Jälkimmäinen tehty kuvaus oli käytännössä turha, sillä kahden päivän aikana tilanne ei ollut muuttunut.

Jälkimmäisestä TT-kuvauksesta aiheutui potilaalle noin 38 mSv:n efektiivinen annos. Jälkimmäisen kuvauksen lausunut radiologi teki poikkeamailmoituksen ja poikkeamaa käsiteltiin sairaalan laaturyhmässä sekä TT-prosessinomistajan ja vastuufyysikon kesken.

Jälkimmäinen kuvaus olisi voitu välttää perumalla sen lähete. Sairaalan nykyisessä tietojärjestelmässä tähän ei kuitenkaan ollut selkeää toimintoa eikä ohjeistusta henkilökunnalle. Vanhassa tietojärjestelmässä tutkimus voitiin "sitoa", jolloin se ei näkynyt potilaan tutkimuslistalla, mutta ei hävinnyt kokonaan. Asiaa viedään nyt organisaatiossa eteenpäin siten, että poistamiseen saadaan ohjeistus ja toiveena on myös tietojärjestelmän kehittäminen.

Tapaus 35

Sairaalan sädehoitoyksikössä tapahtui virhetoiminto sisäisen sädehoidon jälkilatauslaitteella, kun potilaalle annettiin usean kanavan hoitoa eturauhaseen. Hoito jouduttiin keskeyttämään interrupt-painikkeella. Tilanteessa luotettiin interrupt-painikkeella tapahtuneen hoidon keskeytyksen jälkeen laitteen ilmoitukseen hoidetuista kanavista. Hoitolaitteen ohjausjärjestelmän reagointiviiveestä (50 ms) johtuen, keskeytystä edeltävän kanavan hoito jäi rekisteröimättä.  Tämän seurauksena yksi kanavista hoidettiin kahteen kertaan. Hoitokone näytti siis hoidetut kanavat virheellisesti. 
Yhden kanavan osuus ei nostanut potilaan kokonaisannosta merkittävästi. 
Vastaavia laitteita käyttäviä luvanhaltioita on informoitu virhetoiminnasta. Laitetoimittaja on luvannut korjata ohjelmistovirheen seuraavaan ohjelmistoversioon. Yksikössä on otettu käyttöön tarkempi menetelmä hoidon kulun seuraamiseen (hoidetut kanavat kirjataan manuaalisesti ylös hoidon aikana) ja ohjeistettu tekemään hoidon kiireetön keskeytys interrupt -painikkeella vasta lähteen saavuttua suoja-asemaan.

Tapaus 36

TT-tutkimus jouduttiin uusimaan kokonaan varjoaineen annon yhteydessä puhjenneen suonen takia. Potilas sai uusitusta tutkimuksesta n. 15 mSv ylimääräisen annoksen.

Tapaus 37

Potilas oli kuvattu aikaisemmin samana päivänä yksityisen sairaanhoidon yksikössä. Kuvat pyydettiin siirtämään julkiseen sairaalaan, mutta kuvat jäävät yksityisen sairaanhoidon yksikön röntgenhoitajan mukaan kuva-arkistoon "odottaa"- tilaan, eivätkä ne siirtyneet.

Röntgenhoitaja soitti myös oman sairaalansa kuva-arkiston tukeen, jossa ongelmaa ei havaittu heidän järjestelmistään tarkastettuna. Kuitenkin puhelun aikana selvisi, että lähiaikoina on ollut samankaltaisia ongelmia kuvien arkistoinnissa ja siirtymisessä eri kuvantamisyksiköiden välillä.

Asiasta keskusteltiin potilaan kanssa ja hänen suostumuksellaan kuvaus tehtiin uudestaan. Kyseessä oli varsin pieniannoksinen tutkimus.

Ongelman perimmäisen syyn on arvioitu olevan se, että arkistojen välinen tietoyhteys on katkennut tai yhteys on epävakaa. Ilmoitushetkellä kuuden potilaan kuvat olivat yksityisen palveluntuottajan arkistossa "odottaa"-tilassa. Tämä mahdollisesti aiheuttaa ylimääräistä sädealtistusta potilaille, kun näitä kuvataan uudestaan arkiston toimimattomuuden vuoksi.

Tapaus 38

Sädehoito-osastolla tapahtui säteilyturvallisuuspoikkeama annossuunnittelu-TT:n laadunvarmistustestien yhteydessä. TT-laite ilmoitti kesken laadunvalvontatestejä, että yksi testi epäonnistui fantomin väärän asettelun takia. Laite pyysi asettelemaan fantomin uudelleen, minkä vuoksi kaksi hoitajaa meni kuvaushuoneeseen tarkistamaan fantomin asettelun. Kumpikaan hoitajista ei koskenut kuvauslaitteeseen tai säätötilan nappeihin, mutta sekä TT-laitteessa että kuvauskonsolissa syttyi lyhyeksi hetkeksi säteilyn varoitusvalo. Hoitajat huomasivat valon ja poistuivat nopeasti kuvaushuoneesta.

Myöhemmin tilannetta yritettiin toistaa, mutta siinä ei onnistuttu. Sädehoidon fyysikko kävi paikan päällä tarkistamassa tilanteen. Tilanne ja altistumisen arviointi käytiin välittömästi läpi tilanteessa mukana olleiden hoitajien kanssa.

Säteilyturvallisuuspoikkeama johtui inhimillisestä virheestä ja yllättävästä tilanteesta, kun fantomin asettelua on lähdetty tarkistamaan. Tapahtumasta on keskusteltu hoitohenkilökunnan osastokokouksessa ja koko henkilökunnan laatupalaverissa. Laadunvalvontaohjetta on muokattu siten, että ohjeessa painotetaan, ettei huoneeseen saa mennä kesken laadunvalvontaprotokollan. Lisäksi TT-kuvaushuoneen oveen asennetaan säteilyn katkaiseva kytkin.

Kahden altistuneen röntgenhoitajan annosten arvioitiin olevan alle 10 µSv.

Tapaus 39

Sairaalan röntgenosastolla tapahtui säteilyturvallisuuspoikkeama, jossa TT-tutkimuksessa potilas altistui ylimäärin säteilylle ja altistuksessa aiheutuva efektiivinen annos ylitti 10 mSv. Potilas piti tutkimuksessa kättään koukussa, vaikka hoitohenkilökunta oli ohjeistanut, ettei kättä kannata pitää koukussa. Käteen kiinnitetty varjoaineletku irtosi kesken tutkimuksen ja varjoainetta päätyi liian vähän verenkiertoon. Tutkimus tehtiin kuitenkin loppuun. Potilas jouduttiin kuvaamaan uudestaan tapahtuman seurauksena, sillä aiemmalla yrityksellä varjoainetta ei ollut riittävästi ja kuvat jäivät epädiagnostisiksi.

Säteilyturvallisuuspoikkeama johtui ennustamattomista syistä. Tapahtuman seurauksena potilaan tutkimus jouduttiin uusimaan. Jotta vastaavanlaiset tapahtumat voidaan ennaltaehkäistä, hoitohenkilökunta tarkistaa ennen tutkimusta, että suoni vetää eikä paine letkussa kasva liikaa.

Tapaus 40

Kardiologisessa TT-tutkimuksesta jostain syystä varjoainekuvasarjaan oli jäänyt väärä asetus, jolloin varjoaineruiskutus ei käynnistynyt kuvauksen yhteydessä. Kuvaus tehtiin siis ilman varjoainetta natiivina, mikä oli turha kuvaus. Kuvattavana ollut potilas sai 16 mSv ylimääräisen efektiivisen säteilyannoksen.

Tapaus 41

Toimenpideradiologiassa uudella angiokuvauslaitteella kokeiltiin tehdasasetuksilla TT-varjoainekuvausta kahdesti. Kummatkin kuvaussarjat olivat kelvottomia diagnoosiin. Potilaan saama ylimääräinen efektiivinen säteilyannos oli arviolta 13 mSv. Tehdasasetuksilla ollutta TT-protokollaa muokattiin tapahtuman jälkeen.

Tapaus 42

Radiologisen toimenpiteen aikana hälytystilanteessa anestesialääkäri saapui huoneeseen ohjeistuksesta poiketen ilman asianmukaisia säteilysuojaimia. Heti kun tämä huomattiin, katkaistiin laitteesta mahdollisuus tuottaa säteilyä. Ei ole täyttä varmuutta käytettiinkö säteilyä sinä aikana kun anestesialääkäri oli huoneessa ilman suojaimia, mutta maksimissaan säteily oli päällä muutaman sekunnin. Tapahtuneesta aiheutui lääkärille maksimissaan n. 60 nSv:n annos. Anestesialääkäri mahdollisesti oletti, että hälytystilanteessa saliin voi mennä ilman säteilysuojaimia. Hän ei ollut osallistunut säännöllisesti järjestettävään elvytyssimulaatioon toimenpidesalissa.

Tapaus 43

Röntgenhoitaja oli ladannut varjoaineruiskun ja keittosuolaruiskun väärin päin laitteeseen. Varjoaineruisku oli keittosuolan puolella ja keittosuola varjoaineen puolella.
Potilas sai fyysikon arvion perusteella 10,9 mSv ylimääräisen efektiivisen annoksen. Inhimillisestä virheestä aiheutuneesta tapahtumasta on tehty Haipro-ilmoitus ja se on käsitelty osastokokouksessa. Jatkossa pyritään huolellisuuteen.

Tapaus 44

Potilaalla havaittiin keuhkobiopsian yhteydessä kookas ilmarinta. Ilmarinnan hoitoon asennetun dreenin paikkaa yritettiin tarkistaa leikekuvauksella, mutta TT-laite ei reagoinut kuvauspolkimen painalluksiin. Kuvaus onnistui vasta toimenpideohjelman uudelleenkäynnistämisen jälkeen. Jälkikäteen selvisi kuitenkin, että TT-laite oli säteilyttänyt potilasta myös silloin kun se ei näennäisesti reagoinut kuvauspolkimen painalluksiin. Potilaalle aiheutui tästä pieni ylimääräinen säteilyannos. Lisäksi toimenpidettä suorittaneelle radiologille aiheutui pieni ylimääräinen säteilyannos.

Tilanteesta raportoitiin laitetoimittajalle. Laitetoimittajan mukaan toimenpidettä ei voi jatkaa  TT-laitteen toimenpidesalissa sijaitsevasta hallintapaneelista käyttäjien kuvailemalla tavalla. Laite näyttää tästä varoituksen, mutta toimenpidettä voi tästä huolimatta jatkaa. Tällöin kuvat tallentuvat, mutta ne näkyvät vain ohjaushuoneessa. Laitetoimittajan mukaan laite toimii oikein, vaikka toimintatyyli ei olekaan käyttäjille intuitiivinen.

Vastaavissa tilanteissa laitetoimittaja ohjeisti aloittamaan aina kokonaan uuden toimenpiteen, jottei tähän ongelmaan törmättäisi. Käyttöpaikalla on toimittu näin jo siitä lähtien, kun poikkeama tapahtui.

Tapaus 45

Kuvauslaite vioittui päivän viimeisen potilaan kokokehon PET-TT (päälaelta varpaisiin) -tutkimuksen yhteydessä, noin 10 minuuttia PET-kuvauksen alkamisesta. Röntgenhoitaja oli ilmoittanut potilaalle, että laite meni epäkuntoon. Röntgenhoitaja oli yrittänyt ensin itse saada laitetta kuntoon, mutta oli sitten soittanut lääkintälaitetekniikan edustajan ja sairaalafyysikon paikalle. Potilas oli siirretty tässä vaiheessa pois kuvauspöydältä aulaan odottamaan mahdollista jatkoa. Oli selvinnyt melko nopeasti, että vaikka laite olisi saatu toimintakuntoon, se olisi vaatinut sellaisen toimenpiteen tehtäväksi mikä veisi noin 45 minuuttia. Potilaan saaman merkkiaineenisotoopin määrä olisi siinä vaiheessa ollut liian vähäinen tutkimuksen onnistumiseksi. Isotooppiyksikön ylilääkäri oli päätynyt uuteen tutkimukseen uudella ajanvarauksella myöhempänä ajankohtana, joka oli ilmoitettu potilaalle. Kuvauksesta oli saatu päälaelta noin keuhkojen alaosaan saakka kuvaa, mutta potilaan anamneesin takia isotooppilääkäri oli todennut sen riittämättömäksi, koska kuvantamistietoa olisi tarvittu päälaelta varpaisiin saakka.

Lääkintälaitetekniikka on selvittänyt laitevalmistajan kanssa, mistä vikatila oli johtunut. Laitteen tietokonetomografian kollimoinnin ohjausyksikkö ja tiedonsiirtoyksikkö olivat rikkoontuneet. Laitetoimittajan huolto tilasi varaosat vian korjaamiseksi.

Tutkimuksen uusimisen vuoksi yhdelle potilaalle aiheutui efektiivisenä annoksena 23,9 mSv suunnittelematon lääketieteellinen altistus.

 

Lisää tapauksia lisätään sivulle myöhemmin.

Tapaus 1

Kookkaalle potilaalle tehtiin traumaprotokollan mukainen tietokonetomografiakuvaus.  Traumakuvausprotokolla ei kuitenkaan käynnistynyt odotetulla tavalla, mikä johtui laitteen puutteellisesta kuvausohjelmasta, joka ei huomioinut potilaan kokoa. Potilas jouduttiin kuvaamaan kahdessa eri vaiheessa. Potilaalle tutkimuksista aiheutunut kokonaisannos oli noin 70 mSv, josta ylimääräisen annoksen osuus oli arviolta yli 10mSv. Toiminnanharjoittaja varmistaa, että laitteelle asennetaan tarvittava kuvausohjelma.

Tapaus 2

Potilaan TT-kuvaus keskeytyi laitteen toimintahäiriöön. Huolto kävi paikalla korjaamassa laitteen, mutta kuvadataa ei saatu palautettua huollon yhteydessä. Potilas tuli myöhemmin uudestaan onnistuneeseen TT-tutkimukseen, jonka yhteydessä huomattiin, että myös alkuperäisen tutkimuksen kuvat saatiin palautettua kokonaisuudessaan. Potilas sai 20,3 mSv ylimääräisen efektiivisen annoksen. Jatkossa käyttöpaikan röntgenhoitajat pyrkivät palauttamaan kuvat jo ennen uusintakuvausta.

Tapaus 3

Potilas kuvattiin tietokonetomografiassa normaaliin tapaan (vartalon yleistutkimus). Jostain syystä kone ei ollut lähettänyt mitään kuvia arkistoon. Asia huomattiin vasta, kun kuvia lausuttiin kuukautta myöhemmin. Tästä syystä potilas jouduttiin kutsumaan uudestaan kuvattavaksi. Potilaalle aiheutui turhasta kuvauksesta arviolta 38 mSv:n annos.

Tilanne käytiin läpi henkilökunnan kanssa ja kuvia pyrittiin etsimään kuva-arkistosta ja laitteelta, mutta niitä tai annosraporttia ei löytynyt. Laitteella on protokollassa automaattilähetys päällä, joten kuvien olisi pitänyt lähteä automaattisesti arkistoon. Epäonnistunut tai odottava lähetys ei ollut myöskään ilmeisesti näkynyt työjonossa. Kuvat olivat ehtineet poistua laitteen muistista sillä aika kuvauksen ja kuvien lausumisen välillä oli pitkä.

Tapaus 4

Sairaalan lääkintätekniikka oli vuosihuoltanut liikuteltavan röntgenlaitteen, minkä jäljiltä laitteen vaihdettavissa oleva lisäsuodatus oli jäänyt virheelliseen asetukseen, joka ei sisältänyt erillistä lisäsuodatusta. Lapsipotilailla keuhkojen röntgentutkimuksessa laitteella käytössä oleva lisäsuodatus on normaalisti asetuksessa 1 mm alumiinia ja 0,1 mm kuparia.
 
Säteilyturvallisuuspoikkeama havaittiin noin kuukausi huollon jälkeen röntgenosaston laadunvalvontaan liittyvien mittauksen yhteydessä. Laitteelle ei ollut tehty osastolla ohjeiden edellyttämää huollon jälkeistä laadunvalvonnan mittausta.
 
Virheellisellä suodatusasetuksella kuvattiin 113 lasten keuhkojen röntgentutkimusta röntgenosaston ulkopuolella. Kuvattujen potilaiden ikä vaihteli vastasyntyneestä n. 20-vuotiaaseen potilaaseen.
 
Sairaalan annosseurannan perusteella tavanomainen efektiivinen annos keuhkojen röntgentutkimuksessa on ollut 0,2 µSv. Puutteellisen lisäsuodatuksen takia arvioitu ylimääräinen annos on ollut arviolta 50–130% suurempi kuin normaaliasetuksilla saatu annos.
 
Röntgenosastolla käytiin läpi ohjeistus laadunvarmistuksen ja mittauksen tekemiseksi laitehuollon jälkeen. Sairaalan lääkintätekniikan ohjeisiin ja mittauspöytäkirjaan täsmennettiin, että laitteen alkuperäiset asetukset tulee palauttaa, kun huolto on päättynyt.

Tapaus 5

Iäkkäälle potilaalle annettiin palliatiivista sädehoitoa lannenikamaan. Inhimillisen virheen vuoksi hoitoa annettiin väärään nikamaan. Kun erhe huomattiin, oikea nikama hoidettiin. Ensiarviot poikkeaman syistä olivat inhimillinen virhe sekä suuri työtaakka ja kiire sädehoitokohteen piirtämisessä.

Korjaavina toimina sairaala aikoi mm. kehittää entisestään kommunikointitapoja erityisesti yhteyksien parantamisessa osa-aika/etälääkäreihin, lisätä fyysikoiden anatomiatietoisuutta koulutuksen avulla, tarkastella resursseja ja kuormitusta sekä lisätä piirtävien lääkäreiden resursseja. Korjaavat toimet käytiin läpi yksikön ammattiryhmien kanssa ja lääkäreiden omassa kokouksessa. Lisäksi kehittämistoimenpiteet välitettiin tiedoksi myös konsulteille, sille he eivät saa rutiinisti informaatiota yksikön sisäisistä palavereista.

Tapaus 6

Potilaalle tehtiin trauma-TT ja suurin osa ensimmäisen kuvauksen varjoaineista meni kuvauspöydälle, koska kanyylin takaiskuventtiili oli jäänyt löysälle kanyylin laiton yhteydessä.

Varjoaineruiskun kanyylin takaiskuventiili kiristettiin, kuvauspöytä puhdistettiin varjoaineista ja kuvaus suoritettiin uudelleen. Potilaalle aiheutui epäonnistuneesta tutkimuksesta noin 11,5 mSv ylimääräinen efektiviinen annos.

Tapahtuneesta ilmoitettiin yksikön STV:lle sekä sairaalan säteilyturvallisuuskoordinaatioryhmän puheenjohtajalle sairaalan sisäisen ohjeistuksen mukaisesti. Poikkeama johtui Inhimillisestä virheestä tai huolimattomuudesta varjoaineruiskun valmistelussa. Poikkeama käsitellään henkilökunnan kanssa osastokokouksessa ja pyydetään hoitajia kiinnittämään huomiota varjoaineruiskun valmistelussa.

Tapaus 7

Sairaalassa lääkäri lähetti potilaan monivaiheiseen maksan TT-tutkimukseen, vaikka samalle potilaalle oli tehty kyseinen tutkimus jo kaksi viikkoa aikaisemmin. Lisäksi lähettävä lääkäri oli nähnyt aiemmin tehdyn tutkimuksen lausunnonkin. Lääkäri ei kuitenkaan ollut ilmeisesti ymmärtänyt, että jo tehty TT-tutkimus oli ollut monivaiheinen. Uutta tutkimusta ohjeistanut radiologi ei ollut myöskään kiinnittänyt huomiota aiemmin tehtyyn tutkimukseen. Näin ollen uusi monivaiheinen kuvaus oli tehty aiemmasta tutkimuksesta huolimatta. Potilaalle aiheutui tarpeettomasti uusitusta tutkimuksesta noin 14 mSv ylimääräinen efektiviinen annos.

Poikkeama huomattiin vasta uutta tutkimusta lausuttaessa. Tapahtuneesta laadittiin poikkeamailmoitus sairaalan oman ohjeistuksen mukaisesti. Myös lähettävään lääkäriin oltiin yhteydessä ja potilaan saama ylimääräinen efektiivinen annos määritettiin.

Poikkeaman syitä olivat inhimillinen virhe sekä potilastietojärjestelmän virhealttius. Sairaalassa käytössä olevasta potilastietojärjestelmästä ei käy automaattisesti kovin hyvin selväksi potilaalle aiemmin tehdyt tutkimukset, vaan tämä vaatii esim. kuvausohjeet tekevältä radiologilta valveutuneisuutta ja perehtymistä.

Poikkeama käytiin läpi kuvantamisyksikön henkilökunnan kanssa osastokokouksessa ja henkilökuntaa muistutettiin tarkastamaan aiemmat tutkimukset. Lisäksi lähettäviä lääkäreitä perehdytettiin lisää radiologisista tutkimuksista.

Tapaus 8

Potilaalle oli pyydetty kilpirauhasmetastaasien gammakuvaus kilpirauhassyövän luustometastaasien toteamiseksi. Tutkimusta pyydettäessä ei ole riittävän selvästi kirjattu, että potilaan kilpirauhasta ei ole poistettu. Asia ei ole tullut ilmi isotooppiosastollakaan tutkimuksen oikeutusta arvioidessa. Potilaalle tehtiin I-131-gammakuvaus onnistuneesti, mutta vasta myöhemmin havaittiin, ettei potilaan kilpirauhasta ole poistettu. Potilaalle aiheutui suuri, n. 31 Gy tarpeeton kilpirauhasen elinannos. Tapahtumalle ei ollut yhtä yksittäistä syytä, vaan kyseistä tapahtumaa edelsi useita pienempiä poikkeaman syntyyn vaikuttavia tekijöitä.

Jatkotoimenpiteinä I-131 kuvausten yhteydessä otetaan käyttöön check-lista, jonka osana kilpirauhasen poistosta varmistutaan, jottei vastaavaa tapahtuisi. Asia on käsitelty asianosaisten sekä isotooppiosaston kesken.

Tapaus 9

Säteilyturvallisuuspoikkeama tapahtui kahdelle eri potilaalle tehdyissä pään ja kallon alueen tietokonetomografiakuvauksissa.

Varjoaineruiskutuksen aikana molempien potilaiden kanyyliyhteyden perifeeriset laskimoverisuonet vaurioituvat, minkä takia varjoaine päätyi pehmytkudoksiin eikä diagnostisesti riittävää varjoainetehostusta saatu aikaiseksi verenkierrossa.

Tietokonetomografiakuvaukset jouduttiin uusimaan riittämättömän varjoainetehostuksen takia.

Tiedot molemmista säteilyturvallisuuspoikkeamista saatiin sairaalasta kootusti ilmoitetusta potilas- ja työturvallisuutta vaarantavien tapahtumien raportista (HaiPro).

Arvioidut potilaille aiheutuneet annokset ovat käytössä olevien altistustietojen perusteella:

Tapaus yksi: 64-vuotias mies. Kuvaus jouduttiin uusimaan riittävän diagnoosin tekemiseen. Potilaan ylimääräinen efektiivinen annos jää alle 4 mSv.
 
Tapaus kaksi: 69-vuotias nainen. Kuvaus jouduttiin uusimaan riittävän diagnoosin tekemiseen. Potilaan ylimääräinen efektiivinen annos jää alle 3 mSv.

Molemmista tapahtumista on tehty Fimealle erillinen vaaratilanneilmoitus.

Tapaus 10

Potilaalle oli suunniteltu tehtäväksi vatsan alueen tietokonetomografiatutkimus, joka oli määrä tehdä yksivaiheisesti varjoaineella ns. laskimovaiheen kuvauksena.

Kuvaus tehtiin kuitenkin henkilökunnan epähuomiossa tutkimusprotokollalla, joka sisälsi varjoainekuvauksen lisäksi myös ilman varjoainetta tapahtuvan kuvauksen ylävatsan alueen osalta.

Potilaalle aiheutui tarpeettomasta kuvauksesta noin 11 mSv ylimääräinen efektiviinen säteilyannos.

Tapaus 11

Kuvattiin nuoren erittäin obeesin potilaan keuhkoembolia-TT. Potilaan koon vuoksi kuvausohjelmaksi valittiin suurikokoisen potilaan kuvausohjelma, josta säädettiin arvoja sopivammaksi, koska ohjelma ei ollut ihan täysin sopiva. Kuitenkin säädöistä huolimatta kuvaus epäonnistui ja varjoainetäyttö ei ollut riittävä. Kuvaus jouduttiin uusimaan. Kuvaus saatiin tehtyä onnistuneesti toisella kertaa, kun arvoja säädettiin lisää. Ylimääräinen altistus johtui potilaan poikkeuksellisesta koosta ja vähän käytetystä kuvausohjelmasta.

Tapahtuneen johdosta tullaan tekemään vastuuhoitajan ja vastuulääkärin toimesta itsearviointi obeesipotilaan kuvantamisesta. Lisäksi tarkistetaan kaikki protokollat.

Tapaus 12

Potilaalle tehty päivystyksellisesti vatsan alueen tietokonetomografiakuvaus. Kuvauksen jälkeen kuvia tulkittaessa huomioitiin potilaan olevan mahdollisesti raskaana. Raskaus varmistettiin tämän jälkeen laboratoriokokein.  Ennen tutkimusta potilaalta oli tiedusteltu raskauden mahdollisuudesta useamman kerran lääkärin, sekä hoitohenkilökunnan toimesta. Potilaan vastaus raskauden mahdollisuuteen oli ollut kielteinen.

Vatsan TT-tutkimuksesta sikiöön aiheutunut absorboitunut annos arvioitiin sairaalafyysikon toimesta olevan n. 15 mGy. Vastaavasti sairaalassa käytössä olevan annosseurantaohjelmiston annossimulaatiosovelluksen mukaan sikiöannos olisi ollut n. 9 mGy. Potilaan sairauskertomukseen tehdään merkintä sikiön saamasta ylimääräisestä altistuksesta.

Potilas ei ollut tietoinen varhaisesta raskaudesta. Päivystyksessä ei oltu tehty ennen kuvantamistutkimusta raskaustestiä, vaikka potilaalla ollut oireina pahoinvointia ja oksentelua useita kertoja päivässä. Jatkossa toiminnanharjoittaja kiinnittää huomioita raskaustestin tekemiseen ennen alavatsan ja lantion TT-tutkimuksia potilaiden oirekuva huomioiden.

Tapaus 13

Potilaalle tehtiin maksan 2-vaiheinen tietokonetomografiatutkimus. Tutkimuksen aikana tehty varjoaineruiskutus epäonnistui, sillä kanyylin muoviputki vääntyi huonoon asentoon potilaan käden hankalan asennon takia. Tämän takia varjoaineruiskutus ei onnistunut optimaalisesti.

Osa varjoaineesta meni normaalisti potilaan verenkiertoon. Kone tunnisti varjoaineen verisuonessa ja käynnisti kuvauksen, mutta riittämättömän varjoaineen takia kuvaus jouduttiin keskeyttämään. Potilaan kanyylin liitoksesta oli vuotanut varjoainetta myös lattialle ja kuvauspöydälle. Varjoainekuvaus jouduttiin uusimaan. Potilaalle aiheutui epäonnistuneista kuvasarjoista n. 53 mSv ylimääräinen efektiviinen annos. Fyysikko määritti ylimääräisen efektiivisen annoksen, ja potilaan sairauskertomukseen kirjattiin annostieto ja säteilyriskikuvaus.

Tapahtuneesta laadittiin potilaan vaaratapahtumailmoitus. Toiminnanharjoittaja käsittelee asiaa sisäisesti ja pyrkii jatkossa kiinnittämään huomiota varjoaineruiskutukseen ja verisuonikanyylin asentoon kuvauksissa.

Tapaus 14

Rintasyöpäpotilaan rintaan implantoitiin rintamuutoksen paikantamiseen tarkoitettu jodijyvä (I-125). Potilas leikattiin leikkaussalissa ja jodijyvä poistettiin potilaasta leikatun kudoksen mukana. Poistettu osa siirrettiin leikkausosastolta kuvantamisosastolle kuvattavaksi leikkauksen onnistumisen arviointia ja toisaalta jodijyvän paikan varmistamista varten. Kuvantamisosastolla jodijyvää ei enää löytynyt. Noin riisinjyvän kokoista säteilylähdettä yritettiin paikantaa kontaminaatiomittauksin leikkaussalista, sen kulkureitiltä osastojen välillä sekä kuvantamishuoneesta tuloksetta.

Toiminnanharjoittaja havaitsi tapahtuman myötä puutteita toimintaan liittyvissä ohjeistuksissa ja on ryhtynyt päivittämään toiminnan ohjeita ja prosessikuvausta, jotta vastaavia tapahtumia voidaan jatkossa ehkäistä.

Tapaus 15

Aivovaltimon tukoksen poiston yhteydessä tehty perfuusiokuvaus ei siirtynyt analyysiohjelmistoon. Diagnoosi ja hoitopäätöksiä jouduttiin tekemään ilman kyseisiä tuloksia. Laite oli huollettu ennen tapahtunutta. Laitetoimittajan ja ohjelmistotoimittajan kanssa aloitettiin selvitys ongelmasta. Yhtenä mahdollisena syynä ongelman syntymiseen on kommunikaation puute ennen laitteen päivitystä, mikäli ongelma johtuu huollon aikana tehdystä päivityksestä.

Potilaalle aiheutui tutkimuksesta arviolta n. 26 mSv:n efektiivinen annos.

Tapaus 16

Potilaalle oli tehty lähete tietokonetomografiatutkimukseen myeloomaepäilyn vuoksi. Radiologi oli arvioinut tutkimuksen oikeutuksen ja antanut kuvausohjeet, jotka eivät kuitenkaan noudattaneet sairaalan tavanomaisia ohjeita myeloomaepäilyn selvittämiseksi. Tutkimuksen suorittanut röntgenhoitaja ei kyseenalaistanut radiologin ohjeistusta ja tutkimus tehtiin ohjeistuksen mukaisesti.

Tutkimuksesta ei saatu riittävää diagnostista informaatiota. Tutkimus jouduttiin tekemään uudestaan paremmin soveltuvalla tutkimusohjelmalla. Potilas sai lääketieteellisen fysiikan asiantuntijan arvioon perustuen n. 13 mSv ylimääräisen efektiivisen säteilyaltistuksen.

Tapaus 17

Potilaalle tehtiin kokokehon PET-TT kuvauksen alussa TT-kuvaus. TT-kuvauksen jälkeen ohjelmisto jumittui ja kone ei antanut jatkaa PET-kuvausta. Tapahtuma kerrottiin välittömästi potilaalle ja kutsuttiin huolto paikalle. Laitehuollon mukaan kyseessä oli tekninen vika kuvauslaitteessa. Laitehuolto oli välittömästi yhteydessä laitteen valmistajan huoltoon.  Viaksi selvisi TT-puolen tiedonsiirtoboxin vikatila.

Teknisiä vikoja on mahdoton estää. Heti pyydettiin apuun PET-TT-laitteen vastuuhoitaja, vastuufyysikko ja henkilö laitehuollosta. Tiedotettiin myös apulaisosastonhoitajaa ja isotooppilääkäriä.  Laitteen jumitilannetta yritettiin aktiivisesti ratkaista ja tehtiin kaikki mitä huomattiin, jotta kuvauksia olisi voinut jatkaa mahdollisemman pian. Potilas sai ylimääräisen altistuksen, koska laitetta ei saatu korjattua riittävän nopeasti. Potilas altistui 10,6 mSv säteilyannokselle (F-18-FDG 5,7 mSv ja kokokehon TT 4,9 mSv).

Tapaus 18

Potilaalle laitettiin kaksi I-125-jyvää rintaan ja tästä on lausunto ja kuvat olemassa. Kaksi jyvää näkyy myös leikkauspreparaatissa, josta lausunto ja kuvat olemassa. Maanantaina patologi alkoi tutkimaan preparaattia ja havaitsi gammailmaisimella, että siinä on vain yksi jyvä. Preparaatti kuvattiin mammografialaitteella ja siinä näkyi myös vain yksi jyvä. Patologian tila käytiin läpi, eikä kadonnutta jyvää löytynyt mistään. Rintamerkkauksessa käytetyn I-125-jyvän aktiivisuus tapahtumahetkellä oli 0,666 MBq, joka on alle vapaarajan (1 MBq).

Toiminnanharjoittajan paras teoria jyvän katoamiselle on, että leikkauksen jälkeen preparaatti oli mammografiakuvan jälkeen vielä tutkittu ultraäänikuvauksella, jolloin preparaatin pinnalla oli ollut ultraäänigeeliä, jota on pyyhitty näytteen pinnalta pois ennen formaldehydiin laittoa, jossa preparaattia säilytetään ennen patologista tutkimusta ja aina leikkauksen jälkeen muutaman päivän. Leikkauspreparaattia oli säilytetty viisi päivää patologialla, kun jyvän puuttuminen havaittiin. Toinen jyvä näkyy leikkauspreparaatista otetussa kuvassa melko pinnalla. Preparaattia pyyhittäessä jyvä on mahdollisesti irronnut ja mennyt paperin ja ultraäänigeelin mukana roskikseen. Jyvän aktiivisuus ei ole kovin suuri.

Toimenpiteet, joilla vastaavat säteilyturvallisuuspoikkeamat estetään:

Silmämääräisesti jyvä on vaikea nähdä, jos se on lähellä preparaatin pintaa. Mammografiassa preparaatin tarkastuksessa kiinnitetään huomiota jyvän paikkaan leikkauspreparaatissa. Jyvän sijaitessa hyvin pinnallisesti preparaatissa (mammografiakuva leikkauksen jälkeen), tulee tieto siitä laittaa patologialle, jossa voidaan ennen leikkauspreparaatin laittoa formaldehydiin tarkastaa se gammailmaisimella ja poistaa pinnallinen jyvä.

Tapaus 19

Päivystyksellisen TT-emboliatutkimuksen aikana varjoaineletkun liitos petti ja varjoaine vuoti lattialle. Varjoaineruiskutus keskeytettiin ja röntgenhoitaja lähti selvittämään syytä varjoaineruiskutuksen epäonnistumiseen. TT-kuvausta ei kuitenkaan muistettu keskeyttää stressaavassa tilanteessa ja kuvaus alkoi viiveen jälkeen röntgenhoitajan ollessa kuvaushuoneessa.

Työntekijä sai poikkeaman yhteydessä 1-3 µSv ylimääräisen efektiivisen säteilyannoksen säteilyturvallisuusasiantuntijan arvion perusteella. Potilas sai poikkeaman yhteydessä 3,5 mSv ylimääräisen efektiivisen annoksen lääketieteellisen fysiikan asiantuntijan arvion perusteella.

Tapaus 20

Potilaalle tehtiin vartalon tietokonetomografiakuvaus varjoaineella. Kuvauksen aikana opiskelija keskeytti epähuomiossa kuvauksen. Keskeytynyt kuvaussarja päätettiin kuitenkin jatkaa loppuun asti, koska varjoaine oli injisoitu potilaaseen. Radiologin arvion perusteella kuvasarjassa oli kuitenkin puutteellinen varjoainetäyttö, minkä seurauksena kuvaus jouduttiin uusimaan.
Kuvattavana ollut suurikokoinen potilas sai ylimääräisestä kuvasarjasta arviolta noin 23 mSv ylimääräisen annoksen.

Poikkeama johtui inhimillisestä virheestä, eikä jatkokäsittelylle ole tarvetta.

Tapaus 21

Radiologisen toimenpiteen aikana toimenpidesalin hoitaja huomasi kuvauslaitteen monitorilla ilmoituksen "Possibly wrong dose. Cu prefilter…". Tämän jälkeen huomattiin, että angiolaite ei käyttänyt kuparisuodatusta lainkaan toimenpiteen aikana. Toimenpide oli jo lopuillaan, kun vika huomattiin, joten se jatkettiin loppuun.

Hoidettava potilas sai toimenpiteestä suunnittelematonta lääketieteellistä altistusta. Potilas sai toimenpiteestä arviolta noin 7 mSv ylimääräisen efektiivisen annoksen.

Poikkeaman vuoksi henkilökunnan arvioitiin altistuvan toimenpiteessä n. 35% enemmän verrattuna tilanteeseen, jossa kuparisuodatin olisi toiminut normaalisti.

Tapahtuman syy on laitevika. Laitteen antama virheilmoitus on todella huomaamaton, minkä takia suodatuksen puuttumista ei huomattu toimenpiteen alussa. Jos virheilmoitus olisi huomiota herättävämpi ja vaatisi esimerkiksi käyttäjän kuittauksen, oltaisiin toimenpide voitu siirtää heti alussa toiseen saliin.

Kuvauslaite asetettiin välittömään käyttökieltoon ja asiasta tehtiin laitetoimittajalle huoltopyyntö kuparisuodatusmekanismin vaihtamiseksi. Suodatinmekanismi vaihdettiin seuraavana päivänä ja testattiin toimivaksi, minkä jälkeen laite otettiin jälleen normaaliin käyttöön.

Tapaus 22

Potilaalle oltiin tekemässä vartalon ja kaulasuonten TT-tutkimusta traumaindikaatiolla. Varjoainetehostettu kuvaus epäonnistui väärän ajoituksen vuoksi. Röntgenhoitaja oli inhimillisen virheen vuoksi asettanut kuvauksen tahdistuksen ajoituksen seurannan väärään verisuoneen, joten kuvaus jouduttiin uusimaan. Ylimääräisestä tutkimuksesta potilaalle aiheutui 13,6 mSv ylimääräinen annos.

Tapaus käsiteltiin yksikössä ja tarvittaessa yksikössä järjestetään lisäperehdytystä tutkimusten ajoituksesta TT-laitteella.

 

Lisää tapauksia lisätään sivulle myöhemmin.