Anonymiserade strålsäkerhetsincidenter
En anonymiserad beskrivning av strålsäkerhetsincidenter som Strålsäkerhetscentralen har nyligen anmälts om publiceras på denna sida med en beskrivning av händelsen, orsakerna och lösningen på händelsen och de åtgärder som vidtagits för att förhindra en liknande händelse. På så sätt kan man lära av händelsen och därmed undvika liknande händelser i framtiden.
Strålsäkerhetsincidenter inom hälsovård och veterinärmedicin
Fall 1
Datortomografi av bukområdet utfördes på en patient över 70 år. Instruktionerna var att bildtagningen skulle utföras enbart med kontrastmedel, men röntgenskötaren valde av misstag ett protokoll för studien som innehöll även en serie bilder utan kontrastmedel. Patienten fick ytterligare en effektiv dos på 20,2 mSv från den onödiga avbildningen. Personalen har blivit påmind om att vara försiktig när de tar bilder.
Fall 2
Volymtomografen (CBCT, cone beam computed tomography) hade flyttats till en ny lokal på sjukhuset och installatören av apparaten utförde kvalitetskontrolltester på apparaten med öppen dörr. Två anställda i kontrollrummet arbetade med utrustningen bredvid och märkte inte den aktuella situationen. Händelsen upptäcktes när dosmätaren hos sjukhusets underhållsansvarige på plats slog larm. Arbetarnas uppskattade effektiva dos var 0,3 µSv. Incidenten berodde på installatörens okunnighet. Under de efterföljande installationerna och kvalitetsmätningarna har korrekta förfarandena på installationsplatsen granskats tillsammans med installatören av utrustningen.
Fall 3
På sjukhusets enhet för positronemissionstomografi (PET) fick en patients PET-TT-undersökning upprepas på grund av ett fel på den automatiska sprutan. När utrustningen demonterades spilldes dessutom små mängder radioläkemedel på droppställets bas, på golvet och på den blyskyddade behållaren. Föroreningar rengjordes enligt instruktionerna.
Patienten fick en ytterligare effektiv dos på cirka 18 mSv från studien, varav cirka 2,5 mSv orsakades av det administrerade radioläkemedlet och cirka 15,2 mSv av den datortomografi som utfördes under studien. Den extra effektiva dosen som situationen orsakade för de två röntgenskötare uppskattades vara mycket låg.
Strålsäkerhetsincidenten berodde på ett oväntat fel på utrustningen. Den automatiska sprutans funktion och bruksanvisningen för dess användning kontrollerades omedelbart. I framtiden kommer liknande strålsäkerhetsincidenter att undvikas genom att kontrollera utrustningens skick och ge ytterligare utbildning om hur den ska användas.
Fall 4
En strålsäkerhetsincident inträffade på ett djursjukhus under en rutinmässig röntgenundersökning på grund av ett mänskligt misstag. De exponerade anställda var en röntgenskötare och en djurskötare som placerade en katt för en röntgenundersökning. De anställda hade placerat sig i närheten av röntgenutrustningen för att lugna katten, som var upprörd. Samtidigt en tredje person, som fungerade som hjälp och var redo att ta bilden, utlöste röntgenstrålen i misstag. Strålningsexponering av två anställda uppskattades till mindre än 2 µSv.
Fall 5
Det var nära att gå fel på sjukhuset under en gammaskanning av en patients hjärnreceptorer. Aktiviteten hos jod-123-radiofarmaka, som hade anlänt på morgonen, visades felaktigt som för låg i radiofarmakasystemet (Nuclear Medicine Management Software). På grund av detta gjorde man mätningar av radiofarmakan undantagsvis med hjälp av en aktivitetsmätare för renrum, som visade rätt aktivitet. Patienten injicerades dock med mindre radiofarmaka än planerat, eftersom injektionen mättes igen med en felaktig mätare, i strid med instruktionerna. Det var ändå möjligt att utföra skanningen som planerat och ingen ny skanning behövdes.
En funktionsstörande aktivitetsmätare i injektionsrummet kunde ha orsakat falska resultat, vilket kunde ha lett till att patienterna fått fel mängd radiofarmaka. Enligt sjukhusets rapport berodde incidenten på att den felaktiga aktivitetsmätaren visade felaktig radioaktivitet, på brådska, ett fel i radiofarmakasystemet och andra mänskliga felfaktorer. Händelsen dokumenterades och samtidigt beslutades att den gamla mätaren skulle förnyas.
Fall 6
På sjukhuset inträffade teknetium-99m-kontamination i rummet där ultraljudsundersökningar görs. Radiologen injicerade patienten med radiofarmaka. Under administreringen av läkemedlet blockerades nålen av någon anledning och en uppskattad mängd aktivitet på 35 MBq (cirka 0,3 ml) stänkte mellan nålen och sprutan på patienten, radiologen, röntgenskötaren, ultraljudsmaskinen, sängen, väggen och golvet. Radiologens och röntgensköterskans strålningsexponering uppskattades till mindre än 3 µSv. För att förhindra att något liknande inträffar kommer i framtiden kraften som används för att trycka på sprutan att övervakas mer noggrant vid injektion, och kopplingen mellan nålen och sprutan kommer att kontrolleras innan radiofarmaka administreras.
Fall 7
Ett barn kom in för en röntgenundersökning med sin gravida mamma. Endast en röntgenskötare arbetade på anläggningen vid tidpunkten för händelsen. Röntgenskötaren höll i barnet under bildtagningen och mamman till patienten tryckte på röntgenapparaten. Bilden visade en misslyckad andningsfas, så bilden upprepades senare samma dag på en annan plats. Patientens exponering på grund av den extra bilden uppskattades vara till mindre än 1 µSv.
De röntgenskötare som arbetade på enheten informerades om vad de skulle göra i en liknande situation. Röntgenskötaren som var inblandad i strålsäkerhetsincidenten fick en muntlig tillrättavisning för agerandet mot instruktionerna och en skriftlig rapport om incidenten upprättades. Dessutom instruerades mer i detalj på organisationsnivå om hur man ska agera i en liknande situation.
Fall 8
Användare av en röntgenapparat på ett sjukhus märkte ett onormalt ljud som kom från apparaten. Observationen rapporterades till sjukhusets eget utrustningsunderhåll som kontaktade utrustningsleverantören. Två servicetekniker från utrustningsleverantören inspekterade apparaten tillsammans med sjukhusets underhållspersonal och det visade sig att orsaken till bullret var att kollimatorn inte fungerade. Leverantörens underhållspersonal konstaterade att apparaten var i gott skick. Vid en dosprovtagning av röntgenapparaten ungefär en månad senare uppmärksammades onormala stråldoser. Kvalitetssäkringsmätningar utfördes, vilket visade att apparatens extra filtrering inte fungerade korrekt. Anordningen rapporterade dock inte något fel på den extra filtreringen. Apparaten togs omedelbart ur bruk.
Sammanlagt 600 patienter har undersökts mellan den tidpunkt då apparaten servades och den tidpunkt då felet upptäcktes. Det är omöjligt att med säkerhet bedöma om den extra filtreringen fungerade korrekt för en enskild patient. Dosen till patienten från en konventionell röntgenundersökning varierar från patient till patient, men är i genomsnitt liten i förhållande till strålningens potentiella negativa effekter. Sjukhuset uppskattar, på grundval av dosprovtagning, att patienter som avbildades med defekt utrustning utsattes för en genomsnittlig dos som var 140 procent högre än planerat. Sjukhuset, sjukhusets utrustningsunderhåll och leverantören har tagit itu med händelsen och undersökt orsakerna till incidenten.
Strålsäkerhetsincidenten berodde på att apparaten fungerade dåligt, att den var otillräckligt reparerad och att man inte såg till att den var i gott skick. Grundorsaken till bristerna visade sig vara brister i att följa bruksanvisningar och oklarheter i kommunikation och ansvarsfördelning mellan aktörer. Till följd av händelsen kommer driften av den reparerade enheten att övervakas mer ingående tills den ursprungliga orsaken till filtreringsfelet har identifierats. Till följd av händelsen har de operativa riktlinjerna och ansvaret mellan operatörerna också förtydligats för att förhindra att liknande incidenter inträffar i framtiden.
Fall 9
Injektionsvätska av jod-123 (37 MBq) som beställts till sjukhusets nuklearmedicinska avdelning var under transport. Tidigt på morgonen hade en gaffeltruck tydligen kört över denna leverans. Eftersom brandkåren som anlände till platsen kom fram att inget läckage var synligt, beslutade man att transportera sändningen, inslagen i en dubbel plastpåse, till sjukhusets nuklearmedicinska avdelning för att åldras. På avdelningen konstaterades att ampullen var intakt, även om fraktförpakningen och förpackningens skyddande plåtbehållare var svårt skadade. Ingen kontaminering hittades i förpackningen, skyddsbehållaren eller förpackningsmaterialet. Injektionsvätskan för jod-123 i fråga lagrades i avfallslagret vid avdelningen för nuklearmedicin.
Detta var nära att gå fel. Inga radioaktiva ämnen släpptes ut i miljön. Oaktsamhet i hanteringen av den radioaktiva sändningen bedömdes vara orsaken. Transportföretaget bör gå igenom händelsen och orsakerna till den internt med sin säkerhetsrådgivare. Radioaktiva källor är vanligtvis ganska väl förpackade och i det här fallet skyddade förpackningen mot kontaminering. Men när man tittar på förpackningen är det dock tydligt att ampullen förmodligen inte skulle ha överlevt intakt om gaffeltrucken hade kört helt över metallbehållaren. En sådan möjlighet bör beaktas redan när försändelsen packas. Säkerhets- och kemikalieverket (Tukes) hanterar olycksrapporten relaterad till händelsen.
Fall 10
På grund av tillfälliga störningar i PET/TT-maskinen (positronemissionstomografi/datortomografi) kunde två patienter inte undersökas med den. En ny bildbehandling kunde inte göras omedelbart eftersom det tog så lång tid för kameran att återhämta sig att aktiviteten hos det radioaktiva läkemedel som patienten hade fått hade halverats till en för låg nivå. De korrigerande åtgärder som vidtogs efter det första felet gjorde det dessutom inte möjligt att anta att felet skulle upprepas samma dag.
Båda patienterna hade hunnit ha en datortomografi, så den extra strålningsexponeringen består av datortomografin och den injicerade fluor-18-FDG. Denna händelse resulterade i en överexponering av strålning på 10,9 mSv och 11,5 mSv för patienterna.
Orsaken till strålsäkerhetsincidenten var ett tekniskt fel på utrustningen, vilket kan vara relaterat till åskvädret dagen innan. Utrustningstillverkaren ska se till att utrustningen är i gott skick och utföra underhåll. Incidenten kommer att diskuteras vid ett teammöte och i kvalitetsgruppen för att undvika liknande incidenter i framtiden. En incidentrapport har lämnats in till Säkerhets- och utvecklingscentret för läkemedelsområdet (Fimea).
Fall 11
En sjuksköterska hade redan slagit på strålbehandlingsenhetens datortomografisimulator (CT-simulator) för morgonuppvärmningen, medan den andra sjuksköterskan gick för att slå på DIBH-maskinen (en anordning för att se till att strålbehandlingen ges vid rätt fas av andningen). Sjuksköterskan nämnde att hon skulle sätta på värmen, men DIBH-maskinen hade inte startat första gången, så den andra sjuksköterskan gick av misstag att sätta på den igen. Uppvärmningen av CT-maskinen hann starta när sköterskan var i sidorummet och satte igång DIBH-maskinen. Dörren till kontrollrummet var också öppen när maskinen var igång, så även den andra sjuksköterskan i kontrollrummet måste också ha utsatts för en liten extra strålningsexponering. CT-simulatorn hann larma två gånger innan sjuksköterskan upptäckte situationen och avbröt strålningen.
Sjuksköterskorna har personliga dosimetrar. Dosimetrarna avlästes efter händelsen. Sjuksköterskan i sidorummet hade en dosimeteravläsning på 1 µSv för den djupa dosen och sjuksköterskan i kontrollrummet hade en avläsning på 3 µSv. Båda hade en ytdos på 0,00 mSv.
Situationen granskades och exponeringarna bedömdes tillsammans med de inblandade och diskuterades vid enhetens gemensamma möte. Situationen orsakades av mänskligt fel och en oväntad situation. I fortsättningen uppmanas man att kontrollera att apparaten inte är på när man går in i strålbehandlingsrummet. Instruktionerna revideras för att säkerställa att operatören befinner sig vid kontrollmaskinen när han eller hon filmar eller testar maskinen, så att han eller hon kan avbryta bestrålningen så snabbt som möjligt i händelse av en oväntad situation.
Fall 12
På sjukhuset remitterades fel patient till datortomografi av kroppen, vilket ledde till att patienten utsattes för extra strålning. En röntgenläkare och en röntgensjuksköterska hade kontrollerat remissen. Patienten utsattes för en stråldos på 12,07 mSv.
Efter händelsen inleddes omedelbart en undersökning för att ta reda på orsakerna som ledde till situationen. Avvikelsen berodde på slarv vid skrivandet av remissen och att remissen inte granskades tillräckligt kritiskt innan bildtagning påbörjades. Personalen påmindes om att verifiera oklara remisser i framtiden.
Fall 13
Patienten genomgick en lungröntgen på sjukhuset. Röntgenbilden togs med högre ström än planerat. Detta berodde på en inmatning från pekskärmen, troligen orsakad av en droppe vätska eller annan liknande felaktig kontakt på pekskärmen. Patienten fick en ytterligare exponering som uppskattades till 1,8 mSv.
Apparattillverkaren har tillsammans med sjukhuset inlett en utredning av orsaken till strålsäkerhetsincidenten. Sjukhuset har också förbättrat sina anvisningar och kräver att den som tar bilden kontrollerar bildinställningarna precis innan bilden tas. Incidenten granskas inom enheten och även på sjukhusets andra enheter.
Fall 14
En patient fick en anafylaktisk reaktion av ett kontrastmedel mitt under en kombinerad undersökning med datortomografi/positronemissionstomografi. Patienten förorenade PET-bordet med sin urin. PET-rummet städades noggrant och mätningar av föroreningar gjordes innan verksamheten fortsatte.
Incidenten ledde till en liten extra exponering av den personal som var involverad i hanteringen av ärendet. De fick en expertbedömning av en dos på 3 µSv. Patienten fick ingen extra dos.
Incidenten har behandlats internt på sjukhuset och man har kommit fram till att denna typ av incidenter inte kan förhindras helt och hållet eftersom orsaken är patientinducerad. Avdelningen har riktlinjer för hur man hanterar både kontaminering och återupplivningssituationer. Båda situationerna har övats, men det har inte tänkts att de ska inträffa samtidigt. Efter händelsen gjordes ett antal ändringar i instruktionerna för att förbättra avdelningens beredskap för en liknande händelse i framtiden.
Fall 15
På sjukhuset upptäckte man efter interventionell datortomografi att läkarens strålskydd (blyförkläde) var oanvändbar (blyet var i botten av skyddet). Blyförklädet hade kontrollerats våren 2022 vid en genomlysning och var då intakt.
Läkaren utförde minst två CT-procedurer med den, men det rörliga strålskyddet kunde han bara använda delvis, eftersom procedurerna var utmanande. Det kan vara att han har använt detta förkläde tidigare, men dosimetern har inte fått någon dos. Läkaren fick en liten överdos av strålning (effektiv dos som enligt mätningar uppskattas vara högst 0,35 mSv). Blyförklädet togs ur bruk och inköpet av en ny påbörjades. Kvalitetskontrollen av blyförkläden förbättras på sjukhuset.
Fall 16
Två strålsäkerhetsincidenter inträffade på veterinärkliniken inom en kort tidsperiod. Den första händelsen inträffade när en gravid anställd gick in i undersökningsrummet medan en röntgenundersökning pågick. Hon stannade dock mer än två meter från röntgenapparaten.
I det andra fallet deltog en en mindreårig kund i röntgenundersökningen genom att hålla fast i djuret. Kundens ålder kontrollerades före skanningen genom att man frågade om hen var minst 18 år gammal, vilket han svarade jakande på. Kunden var i själva verket 15 år gammal. Kunden bar blyförkläde och en sköldkörtelskydd under undersökningen och exponerades inte direkt för primärstrålning. I båda fallen uppskattades den överskridande strålningsexponeringen för arbetstagaren och allmänheten under 18 år till mindre än 1 µSv.
Fall 17
Vid en anläggning för behandling av farligt avfall upptäcktes att en avfallsbehållare från sjukhuset strålade. Vid mätningarna identifierades radionukliden som jod-131 och dess aktivitet var cirka 5 MBq, vilket översteg frigränsen för den isotopen av jod, dvs. avfallet kunde inte brännas omedelbart. Behållaren lämnades vid avfallshanteringsanläggningen för att vänta tills aktiviteten sjönk tillräckligt för att den kunde brännas.
Ingen utsattes för strålning till följd av strålsäkerhetsincidenten. Incidenten orsakades av slarv vid mätning av avfallet i sjukhusets isoleringsrum. I framtiden kommer ett separat rum för jod-131-avfall att byggas i anslutning till sjukhusets halveringslager där avfall från isoleringsrummet alltid kommer att föras för att halveras. När skräpet avlägsnas mäts dess doshastighet och det säkerställs att den inte överskrider gränsvärdena.
Fall 1
En lungröntgen utfördes på patienten. När röntgenskötarna kom tillbaka från röntgenrummet till kontrollrummet startade patienföraren undersökningen genom att trycka på exponeringsknappen för att hjälpa till med avbildningen. Situationen orsakade inte någon ytterligare strålningsexponering för arbetstagarna, och avbildningen som gjordes på patienten var tekniskt korrekt.
Patientförarens felaktiga agerande behandlades internt med de personer som ansvarar för patienttransporter och på röntgenavdelningens möte. Verksamhetsutövaren har lämnat in en anmälan om strålsäkerhetsincident och en patientsäkerhetsrapport i ärendet.
Fall 2
En sjukhusvaktmästare tog emot en försändelse som innehöll radioaktivt ämne (Teknetium generator), även om han inte har rätt att göra det. Endast personalen vid kärnmedicinenheten får ta emot sändningar av radioaktiva ämnen. Lyckligtvis hade generatorn lämnats i det låsta rummet i det kärnmedicinska laboratoriet, så den orsakade ingen fara.
Liknande incidenter förhindras genom omskolning av sjukhusets sjukhusvaktmästare. Transportföretaget har kontaktats och man har diskuterat med dem vem som kan ta emot paketet. Skriftliga instruktioner om leverans och mottagning av paket upprättas för den kärnmedicinska enhetens dörr. Dessutom kontaktas sjukhusets säkerhetschef om det faktum att en sjukhusvaktmästare har tillåtit en utomstående person att komma in i kärnmedicinska enhetens lokaler medan enheten är stängd.
Fall 3
En PET-DT-undersökning av hela kroppen (från topp till tå) utfördes på patienten. Enhetens bilddatainsamlingsdator gick in i felläge mitt i avbildningen av patienten och avbildningen måste avbrytas.
PET-skötaren informerade fysikern om detta och underhållet kallades till platsen. Hela maskinen kördes ner av utrustningsunderhållet. Detta tar lång tid, så patienten kunde inte undersökas på nytt eftersom förseningen i schemat också skulle ha lett till att några av de kommande fyra patienterna inte skulle ha kunnat undersökas. Efter att ha stängt av PET-DT-enheten fungerade enheten normalt och de övriga patienterna undersöktes i tid. Fysikern och röntgenskötaren försökte ännu efteråt skapa bilder från datan, men uppgifterna hade bara lagrats från huvudområdet, så läkaren i kärnmedicin remitterade patienten till en ny undersökning.
Strålsäkerhetsincidenten berodde på att PET-datainsamlingsdatorn inte fungerade. På grund av felet måste undersökningen upprepas och patienten fick en extra effektiv dos på 10,5 mSv. Efter händelsen kontaktade enheten utrustningstillverkaren genom sjukhusets utrustningsunderhåll, där incidenten kommer att utredas. Om en defekt upptäcks i datorn reparerar utrustningstillverkaren den som garantiservice.
Fall 4
En planeringsavbildning av ryggraden och bäckenregionen begärdes för dosplanering av strålbehandling och patienten undersöktes i en DT-simulator enligt denna begäran. I samband med intervjun efter undersökningen visade det sig att patienten hade fått strålbehandling på ett annat sjukhus två månader tidigare. I patientens texter eller responsen från det andra sjukhuset nämndes inte de erhållna strålbehandlingarna. Efter undersökningen informerades strålbehandlingsläkaren om att patienten hade fått strålbehandling på ett annat sjukhus. Läkaren lovade utreda frågan. Utredningen visade att patienten hade fått strålbehandling på samma områden där det var planerat att ge strålbehandling på det egna sjukhuset. Patienten ackumulerade ytterligare strålning motsvarande planeringsundersökningen (effektiv dos 31,5 mSv). De planerade strålbehandlingarna avbröts och en incidentrapport lämnades in.
Orsakerna som ledde till händelsen var informationsavbrott och eventuella missförstånd längs patientens onormala vårdväg. Patienten hade en onormal vårdväg eftersom han hade behandlats på ett annat sjukhus på grund av en läkemedelsprövning. På det egna sjukhuset kände man inte till att patienten också hade fått strålbehandling någon annanstans. Före planeringsundersökningen observerades ingen anteckning om att patienten redan hade fått behandling. Med tanke på inledandet av strålbehandling uppstod en incident i fallet.
Incidentrapporten behandlades vid ett internt möte på strålbehandlingsenheten. På mötet konstaterades att man ställer frågor om tidigare behandlingar på läkarmottagningen och vid intervjuer i samband med planeringsundersökningen. Som en ytterligare åtgärd kontrollerades att patientens intervjuformulär innehåller en punkt där man frågar om tidigare behandlingar. På så sätt säkerställs att ärendet åtminstone i det skedet av patientens vårdväg utreds.
I framtiden ändras arbetsflödet så att frågor om tidigare undersökningar med kontrastmedel ställs på samma gång man frågar om tidigare reaktioner på kontrastmedel. På så sätt kan man också undvika framtida exponering vid onödiga DT-undersökningar. Utöver den interna behandlingen av frågan rapporterades incidenten även till den kvalitetsansvarige på det andra sjukhuset. Han behandlade ärendet där i enlighet med enhetens egen praxis.
Fall 5
Under sjukhusets kvällsskift hade ett litet barn kommit för en röntgenundersökning av bukområdet tillsammans med sin gravida mamma. Barnet hade dock inte förhållit sig lugn inför undersökningen, så två röntgenskötare på arbetsskiftet höll fast barnet under undersökningen. Eftersom det bara fanns två röntgenkötare i tjänst hade patientens mamma utlöst avbildningen enligt röntgenskötarnas instruktioner. Röntgenskötarna erkände nästa dag att de hade gjort en missbedömning. Incidenten orsakade dock ingen extra exponering, eftersom patientens stödperson var i ett annat rum under undersökningen och röntgenskötarna bar strålskyddsutrustning.
Incidenten behandlades bland röntgenskötarna och på avdelningsmötet. Orsakerna till situationen var brådska och skiftbyte. I framtiden informeras personalen om metoder som rör strålsäkerhet så att en liknande situation inte uppstår.
Fall 6
Patienten genomgick en skelettscintigrafi med radioaktiva läkemedel. Efter undersökningen var aktiviteten ca 447 MBq, varav ca 152 MBq utsöndrades i urinen. Patientens urinpåse hade före undersökningen tömts av patienten eller en anhörig till patienten, varvid dräneringsventilen på påsens botten hade lämnats öppen. Efter undersökningen gick en sjukskötare för att hjälpa patienten från undersökningsbordet och lyfte urinpåsen, varvid strålande urin flög på hennes byxor (ca 2,9-3,5 MBq) och strumpor (ca 1,0-1,6 MBq). Skötaren tog en dusch och bytte arbetskläder. Sjukskötaren exponerades för en liten extra strålning.
Undersökningsbordets område rengjordes. På framsidan av sjukskötarens byxor fanns urin på ett område ungefär lika stort som en handflata. Strålningen från byxorna var 5 µSv/h mätt på ett avstånd av 10 centimeter. Strålningen från strumpan var 2 µSv/h. Skötaren exponerades för strålning i cirka 15 minuter tills hon duschade och bytte arbetskläder. Efter duschen fanns det ingen märkbar strålning på huden. Strålningsavfallet och strålningskläderna placerades i en blyfodrad behållare och behandlades på vanligt sätt efter halveringstiden. Rejält överuppskattad var skötarens effektiva dos inte mer än 2 µSv, vilket motsvarar 3–12 timmars bakgrundsstrålning.
I framtiden bör den som tömmer urinpåsen vara noga med att stänga dräneringskranen. I introduktionsanvisningarna läggs till att läget på urinpåsens ventil alltid ska kontrolleras innan påsen flyttas.
Fall 7
En röntgenskötare hade efter en planeringsundersökning med datortomografi gått in i avbildningsrummet för att lugna en patient som lider av klaustrofobi. Den bildtagande skötaren hade av misstag inte kontrollerat situationen i rummet, utan hade inlett undersökningen medan kollegan fortfarande var i avbildningsrummet och dörren stod på glänt. Bildtagaren märkte omedelbart situationen och avbröt avbildningen omedelbart. Enheten hann ta cirka 5 skiktavbildningar. Det fanns inga människor i närheten av dörren.
När kollegan lämnade avbildningsrummet och dörren stängdes, fortsatte avbildningen normalt från var den hade slutat. Patienten fick ingen extra strålning.
Röntgenskötaren orsakades en effektiv dos på högst 13 µSv. Incidenten orsakades delvis av en stressig situation, brådska och ett allmänt oväsen runt omkring. Patienten var rädd och talet var svårt att förstå, så skötaren hade undantagsvis gått till avbildningsrummet för att lugna patienten medan själva avbildningen planerades. Kommunikation mellan kollegorna var bristfällig.
Fall 8
Patienten ordinerades två DT-undersökningar: nervrotsbedövning och DT av ländryggraden. DT av ländryggraden var avsedd att ske efter nervrotsbedövning, men förvirringen i sekreterararbetet och eventuellt ett kommunikationsproblem mellan datasystemen ledde till det faktum att DT av ländryggraden hade utförts vid den tidpunkt som var reserverad för nervrotsbedövning. Remissen som röntgenskötaren läste i DT-enheten hade inte gett anledning att tvivla på tidpunkten för undersökningen, och han utförde undersökningen normalt.
Senare hade röntgenskötaren som fungerade som bildtagare hört att fallet utreds på röntgenavdelningen. Som ett resultat av detta gjorde skötaren en intern anmälan om strålsäkerhetsincident, varvid händelsen uppmärksammades av den strålsäkerhetsansvarige. Patienten beräknas ha fått cirka 19 mSv extra strålningsexponering.
Frågan har diskuterats med den sekreterare som hanterade bokningarna för patientens undersökningar. Hon har blivit påmind om rätt förfarande om det finns något oklart i tidsbokningarna för patientens undersökningar mellan olika informationssystem. Fallet har rapporterats till sekreterarnas närmaste chef, och han har ombetts att granska vad som har hänt och att repetera det korrekta tillvägagångssättet i samband med reservationerna gemensamt för alla sekreterare. Patienten har informerats om att han har genomgått en onödig undersökning. Patienten har reserverats ny tid för nervrotsbedövning.
Fall 9
På sjukhusets röntgenavdelning inträffade en strålskyddsincident i hälsovårdens DT-undersökning. Röntgenskötaren valde ett program för konventionell röntgen trots att undersökningen begärdes med kontrastmedel. På grund av fel röntgen program måste undersökningen göras om. Som ett resultat av den nya undersökningen fick patienten en extra exponering på cirka 16,4 mSv.
Situationen behandlades genom att intervjua de anställda om orsakerna till incidenten. Incidenten berodde på ett mänskligt fel och brist på kommunikation på arbetsstationen. Händelsen diskuterades med röntgenskötaren. I framtiden förbättras kommunikationen så att en liknande situation kan förhindras.
Fall 10
Under patientens datortomografi på röntgenavdelningen utsattes patienten för en större mängd strålning än planerat eftersom fel avbildningsprogram valdes för situationen. Röntgenskötaren valde fel avbildningsprogram som omfattade tre steg och endast ett av dem var nödvändigt. Den uppskattade effektiva dosen av den oplanerade medicinska exponeringen var 12,2 µSv.
Orsakerna till incidenten diskuterades med den arbetstagare som deltog i situationen. Det hade förekommit ett mänskligt fel i valet av avbildningsprogram. Händelsen diskuterades med den röntgenskötare som utförde avbildningen, och med tanke på fortsättningen betonar man på arbetsplatsen vikten av att ta reda på rätt avbildningsprogram också under jourtid.
Fall 11
En patient som genomgick palliativ strålbehandling fick vid behandlingen av det ena fältet (bäcken + lår) en ytterligare dos på cirka 1 Gy i det andra fältet (bäcken) under den första behandlingen. Detta berodde på förvirring mellan den skötare som manuellt hade lagts patienten i rätt ställning före kontrollbilderna togs och den skötare som genomförde behandlingen.
En patientsäkerhetsanmälan har gjorts på sjukhuset och vikten av kontrollbilder efter manuella överföringar har diskuterats med personalen. Patienten och patientens anhöriga informerades om vad som hade hänt och den extra dosen vid den första behandlingen beaktades under den andra behandlingen. Den totala dosen som patienten fick överskreds inte.
Fall 12
Patienten fick strålbehandling mot hjärnområdet för en godartad tumör. Patienten hade sin sista bekräftade menstruation cirka 2 veckor före besöket hos strålbehandlingsläkaren. Vid den tidpunkten hade patienten instruerats att inte försöka bli gravid under tiden för strålbehandling och att börja använda preventivmedel. Patienten hade följt dessa anvisningar från och med den dagen.
Omedelbart efter strålbehandlingen (2,5 veckor efter besöket hos strålbehandlingsläkaren) rapporterade patienten att hon var gravid. Sjukhuset gjorde omedelbart en dosuppskattning för livmodern baserat på patientens strålbehandlingsplan. Resultatet av denna mätning var 25 mGy under hela strålbehandlingsperioden.
En embryoexponeringsbedömning utfördes för den patient som fick strålbehandling och det rapporterades att vid denna exponeringsnivå orsakar strålningen en försumbar risk för fostret. Patienten bekräftade att hon kom ihåg läkarens instruktioner om att undvika att bli gravid under tiden för strålbehandling. Ett graviditetstest som togs i början av strålbehandlingsperioden skulle troligen inte ha avslöjat en graviditet som nyligen hade börjat.
Fall 13
En sjukskötare gick för att medicinera patienten under ingreppet utan personliga strålningsskydd. Vid ingreppet användes genomlysning medan sjukskötaren var bredvid patienten. Sjukskötaren var i undersökningsrummet sammanlagt i ca 8 sekunder, varav ca 5 sekunder bredvid patienten. Dosuppskattningen beräknades vara mindre än 2 µSv. Händelsen berodde på vårdslöshet och den anställde kunde inte ge någon förklaring.
Fall 14
På sjukhuset togs en datortomografi av patientens bål. Efter avbildningen rekonstruerade enheten inte bilderna och patienten var tvungen att avbildas på nytt med en annan CT-maskin på sjukhuset. Den extra avbildningen resulterade i en effektiv dos till patienten på cirka 21 mSv. Leverantören kontaktades om incidenten och det visade sig att enhetens bildräknare var trasig och att rekonstruktionen av bilderna därför misslyckades. En strålsäkerhetsincident rapporterades i enlighet med sjukhusets instruktioner och incidenten hanterades i enheten.
Fall 15
Patienten genomgick en datortomografi avsedd för en annan patient (tvåstegs leverundersökning och en efterserie). Två patienter hade nästan identiska efternamn och patienten hade inte identifierats före avbildningen enligt anvisningarna.
Patienten fick en extra stråldos på ca 15,5 mSv av den onödiga avbildningen. Händelsen har diskuterats på verksamhetsutövarens avdelningsmöte och personalen har påmints om hur en patient ska identifieras.
Fall 16
Ramen på kontrollpanelen för den intraorala röntgenenheten var trasig och exponeringsknappen hade tryckts till botten. Som ett resultat av detta började röntgenapparaten ta bilder av sig själv så snart apparaten var påslagen. Detta upprepades fyra gånger innan man förstod vad det handlade om. Därefter slutade man använda röntgenapparaten.
Incidenten orsakade ytterligare exponering för tandläkaren eftersom tandläkarens fötter exponerades två gånger för direkt strålning. Patienten i behandlingsrummet utsattes också för spridd strålning. Stråldosen till tandläkaren uppskattades till mindre än 0,02 mSv. Underhållspersonalen ersatte den trasiga delen i röntgenapparaten med en ny, och apparatens funktionsduglighet kontrollerades före idrifttagningen. Anmälaren har även lämnat in en incidentrapport till Fimea.
För att förhindra liknande incidenter i framtiden hanteras ärendet internt och den mekaniska testningen av apparaternas funktionsduglighet utgör en del av kvalitetssäkringen före behandlingen.
Fall 17
En datortomografi av buken utfördes på en gravid patient. Man försökte först göra en magnetundersökning av patienten, men de första bilderna visade artefakter som sannolikt berodde på explosionsskärvor. Efter det första avbildningsförsöket bedömdes det att patienten inte lämpar sig för magnetundersökning. I en senare granskning bedömdes dock en magnetundersökning vara möjlig. Den uppskattade stråldosen till fostret var 13,5 mSv.
Som ett resultat av händelsen intervjuades arbetstagarna om orsaken till incidenten. Strålsäkerhetsincidenten orsakades av brist på information mellan avbildningsenheten och de enheter som behandlar patienten. För att förhindra liknande situationer i framtiden övervakas den process där patientens MR-kompatibilitet bedöms och informationsflödet, särskilt under jourundersökningar. Dessutom kommer nödvändiga ändringar att göras för att förhindra brist på information.
Fall 18
På sjukhuset användes en CT-apparat för att avbilda patienten två gånger, eftersom slangen med kontrastmedel av misstag inte hade kopplats till kanylen och avbildningen gjordes utan kontrastmedel. Patient fick en extra stråldos på ca 12,5 mSv.
Patientskötarens mänskliga misstag diskuterades med personalen på avdelningsmötet, och de arbetstagarna påmindes om att fästa uppmärksamhet vid patientens förberedelser även när det är stressigt.
Fall 19
På strålbehandlingsenheten ordinerades patienten smärtstrålbehandling för tre olika metastaser. En av metastaserna var i lårbenet. Området på lårbenet segmenterades dock på fel ben. För området hade ordinerats strålbehandling med fraktionering av 5*4 Gy. Behandlingsplanen i fråga nådde genomförandestadiet för de två första fraktionerna innan det upptäcktes att behandlingen var ritad på och riktad mot fel ben. Således behandlades området på det friska lårbenet med 2*4 Gy under flera på varandra följande dagar. Behandlingsplanen var en snabb smärtlindring i två motsatta områden. Förutom lårbenet är vävnaderna i detta behandlingsområde huvudsakligen muskler, fett, lymfkörtlar och hud.
Efter att felet hade upptäckts bedömdes situationen omedelbart multiprofessionellt. Läkaren som behandlade patienten gick igenom fallet med patienten och en mer detaljerad utredning av ärendet inleddes på sjukhuset. På grundval av den inledande utvärderingen började läkarna övervaka eventuella direkta biverkningar (såsom rodnad eller svullnad i huden). Risken för långvariga negativa effekter i detta fall uppskattades vara extremt låg. Enligt överläkaren för strålbehandling är det troligt att patienten inte kommer att drabbas av betydande biverkningar på grund av felbehandlingen, med hänsyn till patientens höga ålder, cancerns spridning och sjukdomens art. Med tanke på den erhållna dosen och det lilla behandlingsområdet är akuta biverkningar som lymfödem och anemi osannolika.
Enligt en mer detaljerad utredning utförd av sjukhuset hade strålningsläkaren använt diagnostiska CT-bilder för att rita behandlingsområdena. I CT-simuleringsbilden som användes för strålbehandlingsplanering hade patienten, för att strålbehandlingen skulle kunna genomföras, avbildats i en annan position jämfört med de diagnostiska CT-bilderna. När läkaren hade ritat området på CT-simuleringsbilden hade han oavsiktligt ritat det på fel ben. Fysikerna utförde behandlingsplaneringen för den CT-simuleringsbild läkaren hade ritat. På så sätt var också planen för fel lårben. Slutligen godkände läkaren behandlingsplanen och röntgenskötarna påbörjade strålbehandlingen som planerat. Röntgenskötarna och fysikerna upptäckte fel lårområde när de tittade på registreringarna efter den andra fraktionen.
För att förhindra motsvarande fall påmindes läkarna vid kliniken om att CT-simuleringsbilden alltid är den officiella planeringsbilden vid strålbehandling. Även om läkaren tar hjälp av andra bilder bör det alltid säkerställas att strålbehandlingsmålet är korrekt ritat på CT-simuleringsbilden. Efter händelsen granskades möjliga olika behandlingspositioner med alla yrkesgrupper och hur de ska registreras i systemen. Dessutom repeterades granskningen av de olika stadierna i strålbehandlingskedjan (inom yrkeskårerna, och även den som utför nästa arbetsskede), liksom det faktum att läkaren vid godkännandet av behandlingen fortfarande kan kontrollera att behandlingsplanen och området är korrekt och optimalt.
Fall 20
En 1,1 GBq kapsel radioaktiv jod beställdes till sjukhusets strålbehandlingsenhet. En anställd hos transportföretaget lämnade försändelsen på en stol i väntrummet på strålbehandlingsenheten medan han gick för att leta efter försändelsens mottagare. Sjukhuset hade gett försändelsens leverantör beställarens telefonnummer och instruerat dem att ringa om mottagaren inte var närvarande vid leveransen. Av någon anledning lämnade dock kuriren paketet utan uppsikt i väntrummet i stället för att ringa mottagaren.
Incidenten orsakade ingen extra exponering för arbetstagarna eller befolkningen, eftersom källan var korrekt förpackad. För att förhindra liknande incidenter gjorde sjukhuset en reklamation till transportföretaget och instruerade föraren i fråga om rätt tillvägagångssätt.
Käännetään ru + en, jatkoa tälle sivulle: https://stuk.fi/anonymisoidut-sateilyturvallisuuspoikkeamat
Fall 21
En röntgenskötarstuderande kom in i datortomografirummet medan enheten värmdes upp och kalibrerades. Han stannade i rummet i cirka 20 sekunder. Händelsen berodde på ett mänskligt misstag, den studerande hade fått en normal introduktion i hur enheten används. Den effektiva dosen som händelsen orsakade den studerande uppskattades vara mindre än 0,04 mSv. I framtiden kommer sjukhuset att stärka kunskapen om strålning vid uppvärmning och kalibrering i rummet.
Fall 22
En datortomografi av hjärtat och aortan utfördes. Under undersökningen placerade röntgenskötarna anatomiskt fel den del av bilden som initierar bildtagning och övervakar flödet av kontrastmedel, vilket resulterade i dålig kontrastmedelsfyllning i bilderna.
På grund av felet måste undersökningen göras om under ledning av en radiolog. På grund av den upprepade undersökningen fick patienten en extra effektiv dos på 12,3 mSv. Ett tydligare urval av övervakningsklämman kommer att läggas till i instruktionerna, och det ska vid behov också kontrolleras med en radiolog.
Fall 23
En datortomografiundersökning av kroppen med kontrastmedel utfördes på en patient. Efter undersökningen märkte röntgenskötarna att slangen med kontrastmedel hade läckt från slangarnas anslutningspunkt under skanningen och en del av kontrastmaterialet hade spillts på golvet. Radiologen tittade på bilderna och bedömde att kontrastförstärkningen inte var tillräcklig, så undersökningen måste upprepas. Patienten fick en extra effektiv dos på 20,6 mSv.
Orsaken till händelsen förblev oklar. Slangen med kontrastmedel togs inte tillvara och det var inte helt säkert om slangen med kontrastmedel var dåligt fastsatt eller om det var något fel med slangen. Personalen instruerades om att vara mer omsorgsfull vid hopsättningen av slangen med kontrastmedel och att i händelse av en incident ta tillvara utrustningen för eventuell vidare utredning.
Mera incidenter kommer att läggas till senare.
Strålsäkerhetsincidenter inom industri och forskning
Fall 1
Skyddet till en strålkälla som används inom processindustrin lossnade och föll ner från några meters höjd. Det fanns inga arbetsstationer bredvid strålkällan och källans slutare var låst i stängt läge. Arbetstagarna utsattes inte för strålning. Leverantören av källan har underhållit apparaten och fabriken har gjort en analys av grundorsaken till incidenten, så att något liknande inte skulle hända i framtiden.
Fall 2
I produktionsområdet på en industriell radiograferingsplats fanns ett låst plåtskjul bredvid genomlysningsplatsen. Under genomlysningen började det komma ljud från skjulet och arbetarna slutade omedelbart att filma. Två utomstående arbetare befann sig i skjulet och exponerades för strålning i sammanlagt cirka två minuter. Båda doserna uppskattades till 12,25 µSv.
Fall 3
Ett metallåtervinningsföretag rapporterade om ett stålande föremål som hittats i en last med skrot. Strålningsdetektorsystemen larmade trots att skrotet kördes genom grinden flera gånger, så hela lasten mättes med en handhållen strålmätare. Stycket identifierades som utarmat uran (uran-238) och efter upptäckten förvarades det i företagets lager för strålkällor. Inga arbetstagare utsattes för strålning på grund av händelsen.
Fall 4
Vid användning av öppna strålkällor hade den anställde oavsiktligt rört vid sina skyddsglasögon med kontaminerade arbetshandskar och därmed hade kontaminering kommit in i ögonbrynets område. Kontaminering avlägsnades genom sköljning. Den uppskattade exponeringstiden var cirka 5–60 minuter. Dosen till ett litet område av huden uppskattades till 10 mSv.
Fall 5
På en anläggning för tillverkning av radiofarmaka producerades ett läkemedel som var märkt med fluor-18. Tre personer deltog i produktionen. Läkemedlet distribuerades med en dispenser till produktflaskor i ett blyinfodrat doseringsskåp. Efter dispensering släpps produktflaskorna ner i ett strålskydd på sidan av doseringsskåpet. Ljud av krossat glas hördes i droppen och de fasta doshastighetsmätarna i laboratoriet började larma. Strålskyddets lock var på plats, vilket gjorde att den fallande flaskan gick sönder när den träffade locket.
Att glömma locket på var ett mänskligt misstag. Arbetstagarna fick en liten extra strålningsexponering till följd av felet, beräknad till 33 µSv vardera. Till följd av händelsen uppmanades anställda att vara extra försiktiga när de hanterar öppna källor.
Fall 6
Ett metallåtervinningsföretag rapporterade om ett strålande föremål som hittats bland metallskrot, vilket utlöste ett larm vid flera strålportar. Hela lasten med metallskrot lossades och ett cylindriskt föremål identifierades som det strålande föremålet genom mätningar med en strålningsmätare. Föremålet identifierades som utarmat uran (uran-238) och förvarades i företagets lager för strålkällor efter upptäcken. Inga arbetstagare utsattes för strålning på grund av händelsen.
Fall 7
Fyra strålkällor som skulle installeras fanns i samma transportbehållare. Installatören var tvungen att hantera strålkällorna längre än vanligt för att välja rätt källa som skulle installeras, eftersom identifieringen av källorna inte var tydligt synliga.
Fästningen för den första källan misslyckades: källan föll tillbaka i transportbehållaren och måste fästas på nytt. Den andra källan installerades utan problem, men den tredje var återigen svår att installera. Den sista strålkällan flyttades som planerat eftersom de utmanande punkterna var kända på grund av tidigare händelser.
Installatören utsattes för extra strålning på grund av dåligt planerat installationsarbete. Den effektiva dosen till följd av strålsäkerhetsincidenten var 0,8 mSv och den ekvivalenta dosen till händerna var 5,45 mSv.
Fall 8
Under en städningsdag hittades en liten bit med en märkning för strålningskällor i ett företag. Denna källa var skild från själva mätutrustningen som den tillhörde. De som arbetade i lokalerna visste inte vad det var eller var det hörde hemma.
Mätutrustningen, som hade en strålningskälla som joniserar gaser, förvarades för flera år sedan när en anställd gick i pension. I det läget har tydligen ingen kunskap om att en sådan anordning ens existerade förmedlats. Mätutrustningen fanns inte heller i företagets register. Källan överlämnades för korrekt kassering. Ingen är känd för att ha utsatts för strålning.
Fall 9
Strålkällans ägare frågade STUK hur de kunde göra sig av med en sluten strålkälla på ett rätt sätt. Anordningen innehöll en krypton-85-strälkälla med en initial aktivitet på 1850 MBq. STUK meddelade ägaren att den skulle ha krävt ett säkerhetstillstånd och instruerade ägaren om hur man gör sig av med källan på ett rätt sätt.
Som svar på STUK:s begäran om ytterligare klargöranden svarade källans innehavare att den hade köpt källan 1999. Anordningen togs ur bruk 2011. Ägaren av strålkällan kände inte till kravet att ansöka om ett säkerhetstillstånd, eftersom säljaren av utrustningen aldrig hade informerat om detta. Apparaten har kasserats på ett korrekt sätt.
Fall 10
En strålningskälla hittades på ett företag där man handlar metall på gården, doshastigheten uppmätt på ytan var 68,16 uSv/h (för bakgrunden 0,11 uSv/h). Enligt kontaktpersonen var det ett rör av rostfritt stål. Rörstycket hade lyfts ner i en plasthink och tagits bort från resten av verksamheten. På STUK:s begäran identifierade operatören nukliden som radium-226 med hjälp av en mätare som lånats från en annan enhet inom företaget. Röret levererades till ett företag som hanterar radioaktivt avfall.
Fall 11
Industriföretaget utförde underhållsarbete inne i en tank, men trots arbetstillstånd hade man inte stängt slutaren till den radiometriska nivåmätaren på sidan av tanken. Nivåmätarens källa var en Co-60-källa med en nuvarande aktivitet på cirka 310 MBq. Flera personer arbetade i tanken under fyra dagar. De uppskattade stråldoserna låg under registreringströskeln.
Brister i systemet för arbetstillstånd för strålkällor identifierades som orsaken till incidenten. Dessutom var märkningar på tanken, inklusive källornas förslutning, dåligt synlig. Verksamhetsutövaren kompletterade arbetstillståndssystemet med avseende på strålkällor och förnyar och kontrollerar varningsetiketterna i tanken.
Fall 12
Ett metallåtervinningsföretag hittade ett föremål från skrotlastet som ursakade larm vid porten som används för strålningsmätning. Föremålet söktes efter i lasten med hjälp av handhållna strålmätare och togs isär. Stycket visade sig innehålla radium-226 och blev hanterat som radioaktivt avfall.
Fall 13
En anställd som tillverkade radiofarmaka höll på att avsluta doseringen av en sats radiofarmaka och överförde slangen till en blyinfodrad avfallsbehållare som användes för åldrande av radioaktivt avfall. Under överföringen lossnade en nål från nålskyddet och nålen repade skyddshandsken på andra handen och orsakade en liten repa på vid basen av pekfingret. Den anställda tog av sig skyddshandskarna och mätte huden med en kontamineringsmätare. Handen tvättades med varmt vatten. Efter sköljning skiljde sig resultatet inte från bakgrunden, vilket tyder på att allt radiofarmaka på huden hade tvättats bort.
Kommer att läggas till senare.
[email protected] (hälsovård och veterinärmedicin)
[email protected] (tandröntgen)
[email protected] (industri och forskning)