Anonymiserade strålsäkerhetsincidenter

En anonymiserad beskrivning av strålsäkerhetsincidenter som Strålsäkerhetscentralen har nyligen anmälts om publiceras på denna sida med en beskrivning av händelsen, orsakerna och lösningen på händelsen och de åtgärder som vidtagits för att förhindra en liknande händelse. På så sätt kan man lära av händelsen och därmed undvika liknande händelser i framtiden.

Strålsäkerhetsincidenter inom hälsovård och veterinärmedicin

1

Fall 1

Datortomografi av bukområdet utfördes på en patient över 70 år. Instruktionerna var att bildtagningen skulle utföras enbart med kontrastmedel, men röntgenskötaren valde av misstag ett protokoll för studien som innehöll även en serie bilder utan kontrastmedel. Patienten fick ytterligare en effektiv dos på 20,2 mSv från den onödiga avbildningen. Personalen har blivit påmind om att vara försiktig när de tar bilder.

Fall 2

Volymtomografen (CBCT, cone beam computed tomography) hade flyttats till en ny lokal på sjukhuset och installatören av apparaten utförde kvalitetskontrolltester på apparaten med öppen dörr. Två anställda i kontrollrummet arbetade med utrustningen bredvid och märkte inte den aktuella situationen. Händelsen upptäcktes när dosmätaren hos sjukhusets underhållsansvarige på plats slog larm. Arbetarnas uppskattade effektiva dos var 0,3 µSv. Incidenten berodde på installatörens okunnighet. Under de efterföljande installationerna och kvalitetsmätningarna har korrekta förfarandena på installationsplatsen granskats tillsammans med installatören av utrustningen.

Fall 3

På sjukhusets enhet för positronemissionstomografi (PET) fick en patients PET-TT-undersökning upprepas på grund av ett fel på den automatiska sprutan. När utrustningen demonterades spilldes dessutom små mängder radioläkemedel på droppställets bas, på golvet och på den blyskyddade behållaren. Föroreningar rengjordes enligt instruktionerna.

Patienten fick en ytterligare effektiv dos på cirka 18 mSv från studien, varav cirka 2,5 mSv orsakades av det administrerade radioläkemedlet och cirka 15,2 mSv av den datortomografi som utfördes under studien. Den extra effektiva dosen som situationen orsakade för de två röntgenskötare uppskattades vara mycket låg.

Strålsäkerhetsincidenten berodde på ett oväntat fel på utrustningen. Den automatiska sprutans funktion och bruksanvisningen för dess användning kontrollerades omedelbart. I framtiden kommer liknande strålsäkerhetsincidenter att undvikas genom att kontrollera utrustningens skick och ge ytterligare utbildning om hur den ska användas.

Fall 4

En strålsäkerhetsincident inträffade på ett djursjukhus under en rutinmässig röntgenundersökning på grund av ett mänskligt misstag. De exponerade anställda var en röntgenskötare och en djurskötare som placerade en katt för en röntgenundersökning. De anställda hade placerat sig i närheten av röntgenutrustningen för att lugna katten, som var upprörd. Samtidigt en tredje person, som fungerade som hjälp och var redo att ta bilden, utlöste röntgenstrålen i misstag. Strålningsexponering av två anställda uppskattades till mindre än 2 µSv.

Fall 5

Det var nära att gå fel på sjukhuset under en gammaskanning av en patients hjärnreceptorer. Aktiviteten hos jod-123-radiofarmaka, som hade anlänt på morgonen, visades felaktigt som för låg i radiofarmakasystemet (Nuclear Medicine Management Software). På grund av detta gjorde man mätningar av radiofarmakan undantagsvis med hjälp av en aktivitetsmätare för renrum, som visade rätt aktivitet. Patienten injicerades dock med mindre radiofarmaka än planerat, eftersom injektionen mättes igen med en felaktig mätare, i strid med instruktionerna. Det var ändå möjligt att utföra skanningen som planerat och ingen ny skanning behövdes.

En funktionsstörande aktivitetsmätare i injektionsrummet kunde ha orsakat falska resultat, vilket kunde ha lett till att patienterna fått fel mängd radiofarmaka. Enligt sjukhusets rapport berodde incidenten på att den felaktiga aktivitetsmätaren visade felaktig radioaktivitet, på brådska, ett fel i radiofarmakasystemet och andra mänskliga felfaktorer. Händelsen dokumenterades och samtidigt beslutades att den gamla mätaren skulle förnyas.

Fall 6

På sjukhuset inträffade teknetium-99m-kontamination i rummet där ultraljudsundersökningar görs. Radiologen injicerade patienten med radiofarmaka. Under administreringen av läkemedlet blockerades nålen av någon anledning och en uppskattad mängd aktivitet på 35 MBq (cirka 0,3 ml) stänkte mellan nålen och sprutan på patienten, radiologen, röntgenskötaren, ultraljudsmaskinen, sängen, väggen och golvet. Radiologens och röntgensköterskans strålningsexponering uppskattades till mindre än 3 µSv. För att förhindra att något liknande inträffar kommer i framtiden kraften som används för att trycka på sprutan att övervakas mer noggrant vid injektion, och kopplingen mellan nålen och sprutan kommer att kontrolleras innan radiofarmaka administreras.

Fall 7

Ett barn kom in för en röntgenundersökning med sin gravida mamma. Endast en röntgenskötare arbetade på anläggningen vid tidpunkten för händelsen. Röntgenskötaren höll i barnet under bildtagningen och mamman till patienten tryckte på röntgenapparaten. Bilden visade en misslyckad andningsfas, så bilden upprepades senare samma dag på en annan plats. Patientens exponering på grund av den extra bilden uppskattades vara till mindre än 1 µSv.

De röntgenskötare som arbetade på enheten informerades om vad de skulle göra i en liknande situation. Röntgenskötaren som var inblandad i strålsäkerhetsincidenten fick en muntlig tillrättavisning för agerandet mot instruktionerna och en skriftlig rapport om incidenten upprättades. Dessutom instruerades mer i detalj på organisationsnivå om hur man ska agera i en liknande situation.

Fall 8

Användare av en röntgenapparat på ett sjukhus märkte ett onormalt ljud som kom från apparaten. Observationen rapporterades till sjukhusets eget utrustningsunderhåll som kontaktade utrustningsleverantören. Två servicetekniker från utrustningsleverantören inspekterade apparaten tillsammans med sjukhusets underhållspersonal och det visade sig att orsaken till bullret var att kollimatorn inte fungerade. Leverantörens underhållspersonal konstaterade att apparaten var i gott skick. Vid en dosprovtagning av röntgenapparaten ungefär en månad senare uppmärksammades onormala stråldoser. Kvalitetssäkringsmätningar utfördes, vilket visade att apparatens extra filtrering inte fungerade korrekt. Anordningen rapporterade dock inte något fel på den extra filtreringen. Apparaten togs omedelbart ur bruk.

Sammanlagt 600 patienter har undersökts mellan den tidpunkt då apparaten servades och den tidpunkt då felet upptäcktes. Det är omöjligt att med säkerhet bedöma om den extra filtreringen fungerade korrekt för en enskild patient. Dosen till patienten från en konventionell röntgenundersökning varierar från patient till patient, men är i genomsnitt liten i förhållande till strålningens potentiella negativa effekter. Sjukhuset uppskattar, på grundval av dosprovtagning, att patienter som avbildades med defekt utrustning utsattes för en genomsnittlig dos som var 140 procent högre än planerat. Sjukhuset, sjukhusets utrustningsunderhåll och leverantören har tagit itu med händelsen och undersökt orsakerna till incidenten.

Strålsäkerhetsincidenten berodde på att apparaten fungerade dåligt, att den var otillräckligt reparerad och att man inte såg till att den var i gott skick. Grundorsaken till bristerna visade sig vara brister i att följa bruksanvisningar och oklarheter i kommunikation och ansvarsfördelning mellan aktörer. Till följd av händelsen kommer driften av den reparerade enheten att övervakas mer ingående tills den ursprungliga orsaken till filtreringsfelet har identifierats. Till följd av händelsen har de operativa riktlinjerna och ansvaret mellan operatörerna också förtydligats för att förhindra att liknande incidenter inträffar i framtiden.

Fall 9

Injektionsvätska av jod-123 (37 MBq) som beställts till sjukhusets nuklearmedicinska avdelning var under transport. Tidigt på morgonen hade en gaffeltruck tydligen kört över denna leverans. Eftersom brandkåren som anlände till platsen kom fram att inget läckage var synligt, beslutade man att transportera sändningen, inslagen i en dubbel plastpåse, till sjukhusets nuklearmedicinska avdelning för att åldras. På avdelningen konstaterades att ampullen var intakt, även om fraktförpakningen och förpackningens skyddande plåtbehållare var svårt skadade. Ingen kontaminering hittades i förpackningen, skyddsbehållaren eller förpackningsmaterialet. Injektionsvätskan för jod-123 i fråga lagrades i avfallslagret vid avdelningen för nuklearmedicin.

Detta var nära att gå fel. Inga radioaktiva ämnen släpptes ut i miljön. Oaktsamhet i hanteringen av den radioaktiva sändningen bedömdes vara orsaken. Transportföretaget bör gå igenom händelsen och orsakerna till den internt med sin säkerhetsrådgivare. Radioaktiva källor är vanligtvis ganska väl förpackade och i det här fallet skyddade förpackningen mot kontaminering. Men när man tittar på förpackningen är det dock tydligt att ampullen förmodligen inte skulle ha överlevt intakt om gaffeltrucken hade kört helt över metallbehållaren. En sådan möjlighet bör beaktas redan när försändelsen packas. Säkerhets- och kemikalieverket (Tukes) hanterar olycksrapporten relaterad till händelsen.

Fall 10

På grund av tillfälliga störningar i PET/TT-maskinen (positronemissionstomografi/datortomografi) kunde två patienter inte undersökas med den. En ny bildbehandling kunde inte göras omedelbart eftersom det tog så lång tid för kameran att återhämta sig att aktiviteten hos det radioaktiva läkemedel som patienten hade fått hade halverats till en för låg nivå. De korrigerande åtgärder som vidtogs efter det första felet gjorde det dessutom inte möjligt att anta att felet skulle upprepas samma dag.

Båda patienterna hade hunnit ha en datortomografi, så den extra strålningsexponeringen består av datortomografin och den injicerade fluor-18-FDG. Denna händelse resulterade i en överexponering av strålning på 10,9 mSv och 11,5 mSv för patienterna.

Orsaken till strålsäkerhetsincidenten var ett tekniskt fel på utrustningen, vilket kan vara relaterat till åskvädret dagen innan. Utrustningstillverkaren ska se till att utrustningen är i gott skick och utföra underhåll. Incidenten kommer att diskuteras vid ett teammöte och i kvalitetsgruppen för att undvika liknande incidenter i framtiden. En incidentrapport har lämnats in till Säkerhets- och utvecklingscentret för läkemedelsområdet (Fimea).

Fall 11

En sjuksköterska hade redan slagit på strålbehandlingsenhetens datortomografisimulator (CT-simulator) för morgonuppvärmningen, medan den andra sjuksköterskan gick för att slå på DIBH-maskinen (en anordning för att se till att strålbehandlingen ges vid rätt fas av andningen). Sjuksköterskan nämnde att hon skulle sätta på värmen, men DIBH-maskinen hade inte startat första gången, så den andra sjuksköterskan gick av misstag att sätta på den igen. Uppvärmningen av CT-maskinen hann starta när sköterskan var i sidorummet och satte igång DIBH-maskinen. Dörren till kontrollrummet var också öppen när maskinen var igång, så även den andra sjuksköterskan i kontrollrummet måste också ha utsatts för en liten extra strålningsexponering. CT-simulatorn hann larma två gånger innan sjuksköterskan upptäckte situationen och avbröt strålningen.

Sjuksköterskorna har personliga dosimetrar. Dosimetrarna avlästes efter händelsen. Sjuksköterskan i sidorummet hade en dosimeteravläsning på 1 µSv för den djupa dosen och sjuksköterskan i kontrollrummet hade en avläsning på 3 µSv. Båda hade en ytdos på 0,00 mSv.

Situationen granskades och exponeringarna bedömdes tillsammans med de inblandade och diskuterades vid enhetens gemensamma möte. Situationen orsakades av mänskligt fel och en oväntad situation. I fortsättningen uppmanas man att kontrollera att apparaten inte är på när man går in i strålbehandlingsrummet. Instruktionerna revideras för att säkerställa att operatören befinner sig vid kontrollmaskinen när han eller hon filmar eller testar maskinen, så att han eller hon kan avbryta bestrålningen så snabbt som möjligt i händelse av en oväntad situation.

Fall 12

På sjukhuset remitterades fel patient till datortomografi av kroppen, vilket ledde till att patienten utsattes för extra strålning. En röntgenläkare och en röntgensjuksköterska hade kontrollerat remissen. Patienten utsattes för en stråldos på 12,07 mSv.

Efter händelsen inleddes omedelbart en undersökning för att ta reda på orsakerna som ledde till situationen. Avvikelsen berodde på slarv vid skrivandet av remissen och att remissen inte granskades tillräckligt kritiskt innan bildtagning påbörjades.  Personalen påmindes om att verifiera oklara remisser i framtiden.

Fall 13

Patienten genomgick en lungröntgen på sjukhuset. Röntgenbilden togs med högre ström än planerat. Detta berodde på en inmatning från pekskärmen, troligen orsakad av en droppe vätska eller annan liknande felaktig kontakt på pekskärmen. Patienten fick en ytterligare exponering som uppskattades till 1,8 mSv.

Apparattillverkaren har tillsammans med sjukhuset inlett en utredning av orsaken till strålsäkerhetsincidenten. Sjukhuset har också förbättrat sina anvisningar och kräver att den som tar bilden kontrollerar bildinställningarna precis innan bilden tas. Incidenten granskas inom enheten och även på sjukhusets andra enheter.

Fall 14

En patient fick en anafylaktisk reaktion av ett kontrastmedel mitt under en kombinerad undersökning med datortomografi/positronemissionstomografi. Patienten förorenade PET-bordet med sin urin. PET-rummet städades noggrant och mätningar av föroreningar gjordes innan verksamheten fortsatte. 

Incidenten ledde till en liten extra exponering av den personal som var involverad i hanteringen av ärendet. De fick en expertbedömning av en dos på 3 µSv. Patienten fick ingen extra dos.

Incidenten har behandlats internt på sjukhuset och man har kommit fram till att denna typ av incidenter inte kan förhindras helt och hållet eftersom orsaken är patientinducerad. Avdelningen har riktlinjer för hur man hanterar både kontaminering och återupplivningssituationer. Båda situationerna har övats, men det har inte tänkts att de ska inträffa samtidigt. Efter händelsen gjordes ett antal ändringar i instruktionerna för att förbättra avdelningens beredskap för en liknande händelse i framtiden.

Fall 15

På sjukhuset upptäckte man efter interventionell datortomografi att läkarens strålskydd (blyförkläde) var oanvändbar (blyet var i botten av skyddet). Blyförklädet hade kontrollerats våren 2022 vid en genomlysning och var då intakt.

Läkaren utförde minst två CT-procedurer med den, men det rörliga strålskyddet kunde han bara använda delvis, eftersom procedurerna var utmanande. Det kan vara att han har använt detta förkläde tidigare, men dosimetern har inte fått någon dos. Läkaren fick en liten överdos av strålning (effektiv dos som enligt mätningar uppskattas vara högst 0,35 mSv). Blyförklädet togs ur bruk och inköpet av en ny påbörjades. Kvalitetskontrollen av blyförkläden förbättras på sjukhuset.

Fall 16

Två strålsäkerhetsincidenter inträffade på veterinärkliniken inom en kort tidsperiod. Den första händelsen inträffade när en gravid anställd gick in i undersökningsrummet medan en röntgenundersökning pågick. Hon stannade dock mer än två meter från röntgenapparaten.

I det andra fallet deltog en en mindreårig kund i röntgenundersökningen genom att hålla fast i djuret. Kundens ålder kontrollerades före skanningen genom att man frågade om hen var minst 18 år gammal, vilket han svarade jakande på. Kunden var i själva verket 15 år gammal. Kunden bar blyförkläde och en sköldkörtelskydd under undersökningen och exponerades inte direkt för primärstrålning. I båda fallen uppskattades den överskridande strålningsexponeringen för arbetstagaren och allmänheten under 18 år till mindre än 1 µSv.

Fall 17

Vid en anläggning för behandling av farligt avfall upptäcktes att en avfallsbehållare från sjukhuset strålade. Vid mätningarna identifierades radionukliden som jod-131 och dess aktivitet var cirka 5 MBq, vilket översteg frigränsen för den isotopen av jod, dvs. avfallet kunde inte brännas omedelbart. Behållaren lämnades vid avfallshanteringsanläggningen för att vänta tills aktiviteten sjönk tillräckligt för att den kunde brännas.

Ingen utsattes för strålning till följd av strålsäkerhetsincidenten. Incidenten orsakades av slarv vid mätning av avfallet i sjukhusets isoleringsrum. I framtiden kommer ett separat rum för jod-131-avfall att byggas i anslutning till sjukhusets halveringslager där avfall från isoleringsrummet alltid kommer att föras för att halveras. När skräpet avlägsnas mäts dess doshastighet och det säkerställs att den inte överskrider gränsvärdena.

2

Fall 1

En lungröntgen utfördes på patienten. När röntgenskötarna kom tillbaka från röntgenrummet till kontrollrummet startade patienföraren undersökningen genom att trycka på exponeringsknappen för att hjälpa till med avbildningen. Situationen orsakade inte någon ytterligare strålningsexponering för arbetstagarna, och avbildningen som gjordes på patienten var tekniskt korrekt.

Patientförarens felaktiga agerande behandlades internt med de personer som ansvarar för patienttransporter och på röntgenavdelningens möte. Verksamhetsutövaren har lämnat in en anmälan om strålsäkerhetsincident och en patientsäkerhetsrapport i ärendet.

Fall 2

En sjukhusvaktmästare tog emot en försändelse som innehöll radioaktivt ämne (Teknetium generator), även om han inte har rätt att göra det. Endast personalen vid kärnmedicinenheten får ta emot sändningar av radioaktiva ämnen. Lyckligtvis hade generatorn lämnats i det låsta rummet i det kärnmedicinska laboratoriet, så den orsakade ingen fara.

Liknande incidenter förhindras genom omskolning av sjukhusets sjukhusvaktmästare. Transportföretaget har kontaktats och man har diskuterat med dem vem som kan ta emot paketet. Skriftliga instruktioner om leverans och mottagning av paket upprättas för den kärnmedicinska enhetens dörr. Dessutom kontaktas sjukhusets säkerhetschef om det faktum att en sjukhusvaktmästare har tillåtit en utomstående person att komma in i kärnmedicinska enhetens lokaler medan enheten är stängd. 

Fall 3

En PET-DT-undersökning av hela kroppen (från topp till tå) utfördes på patienten. Enhetens bilddatainsamlingsdator gick in i felläge mitt i avbildningen av patienten och avbildningen måste avbrytas.

PET-skötaren informerade fysikern om detta och underhållet kallades till platsen. Hela maskinen kördes ner av utrustningsunderhållet. Detta tar lång tid, så patienten kunde inte undersökas på nytt eftersom förseningen i schemat också skulle ha lett till att några av de kommande fyra patienterna inte skulle ha kunnat undersökas. Efter att ha stängt av PET-DT-enheten fungerade enheten normalt och de övriga patienterna undersöktes i tid. Fysikern och röntgenskötaren försökte ännu efteråt skapa bilder från datan, men uppgifterna hade bara lagrats från huvudområdet, så läkaren i kärnmedicin remitterade patienten till en ny undersökning.

Strålsäkerhetsincidenten berodde på att PET-datainsamlingsdatorn inte fungerade. På grund av felet måste undersökningen upprepas och patienten fick en extra effektiv dos på 10,5 mSv. Efter händelsen kontaktade enheten utrustningstillverkaren genom sjukhusets utrustningsunderhåll, där incidenten kommer att utredas. Om en defekt upptäcks i datorn reparerar utrustningstillverkaren den som garantiservice.

Fall 4

En planeringsavbildning av ryggraden och bäckenregionen begärdes för dosplanering av strålbehandling och patienten undersöktes i en DT-simulator enligt denna begäran. I samband med intervjun efter undersökningen visade det sig att patienten hade fått strålbehandling på ett annat sjukhus två månader tidigare. I patientens texter eller responsen från det andra sjukhuset nämndes inte de erhållna strålbehandlingarna. Efter undersökningen informerades strålbehandlingsläkaren om att patienten hade fått strålbehandling på ett annat sjukhus. Läkaren lovade utreda frågan. Utredningen visade att patienten hade fått strålbehandling på samma områden där det var planerat att ge strålbehandling på det egna sjukhuset. Patienten ackumulerade ytterligare strålning motsvarande planeringsundersökningen (effektiv dos 31,5 mSv). De planerade strålbehandlingarna avbröts och en incidentrapport lämnades in.

Orsakerna som ledde till händelsen var informationsavbrott och eventuella missförstånd längs patientens onormala vårdväg. Patienten hade en onormal vårdväg eftersom han hade behandlats på ett annat sjukhus på grund av en läkemedelsprövning. På det egna sjukhuset kände man inte till att patienten också hade fått strålbehandling någon annanstans. Före planeringsundersökningen observerades ingen anteckning om att patienten redan hade fått behandling. Med tanke på inledandet av strålbehandling uppstod en incident i fallet. 

Incidentrapporten behandlades vid ett internt möte på strålbehandlingsenheten. På mötet konstaterades att man ställer frågor om tidigare behandlingar på läkarmottagningen och vid intervjuer i samband med planeringsundersökningen. Som en ytterligare åtgärd kontrollerades att patientens intervjuformulär innehåller en punkt där man frågar om tidigare behandlingar. På så sätt säkerställs att ärendet åtminstone i det skedet av patientens vårdväg utreds. 

I framtiden ändras arbetsflödet så att frågor om tidigare undersökningar med kontrastmedel ställs på samma gång man frågar om tidigare reaktioner på kontrastmedel. På så sätt kan man också undvika framtida exponering vid onödiga DT-undersökningar. Utöver den interna behandlingen av frågan rapporterades incidenten även till den kvalitetsansvarige på det andra sjukhuset. Han behandlade ärendet där i enlighet med enhetens egen praxis.

Fall 5

Under sjukhusets kvällsskift hade ett litet barn kommit för en röntgenundersökning av bukområdet tillsammans med sin gravida mamma. Barnet hade dock inte förhållit sig lugn inför undersökningen, så två röntgenskötare på arbetsskiftet höll fast barnet under undersökningen. Eftersom det bara fanns två röntgenkötare i tjänst hade patientens mamma utlöst avbildningen enligt röntgenskötarnas instruktioner. Röntgenskötarna erkände nästa dag att de hade gjort en missbedömning. Incidenten orsakade dock ingen extra exponering, eftersom patientens stödperson var i ett annat rum under undersökningen och röntgenskötarna bar strålskyddsutrustning. 

Incidenten behandlades bland röntgenskötarna och på avdelningsmötet. Orsakerna till situationen var brådska och skiftbyte. I framtiden informeras personalen om metoder som rör strålsäkerhet så att en liknande situation inte uppstår.

Fall 6

Patienten genomgick en skelettscintigrafi med radioaktiva läkemedel. Efter undersökningen var aktiviteten ca 447 MBq, varav ca 152 MBq utsöndrades i urinen. Patientens urinpåse hade före undersökningen tömts av patienten eller en anhörig till patienten, varvid dräneringsventilen på påsens botten hade lämnats öppen. Efter undersökningen gick en sjukskötare för att hjälpa patienten från undersökningsbordet och lyfte urinpåsen, varvid strålande urin flög på hennes byxor (ca 2,9-3,5 MBq) och strumpor (ca 1,0-1,6 MBq). Skötaren tog en dusch och bytte arbetskläder. Sjukskötaren exponerades för en liten extra strålning.

Undersökningsbordets område rengjordes. På framsidan av sjukskötarens byxor fanns urin på ett område ungefär lika stort som en handflata. Strålningen från byxorna var 5 µSv/h mätt på ett avstånd av 10 centimeter. Strålningen från strumpan var 2 µSv/h. Skötaren exponerades för strålning i cirka 15 minuter tills hon duschade och bytte arbetskläder. Efter duschen fanns det ingen märkbar strålning på huden. Strålningsavfallet och strålningskläderna placerades i en blyfodrad behållare och behandlades på vanligt sätt efter halveringstiden. Rejält överuppskattad var skötarens effektiva dos inte mer än 2 µSv, vilket motsvarar 3–12 timmars bakgrundsstrålning. 

I framtiden bör den som tömmer urinpåsen vara noga med att stänga dräneringskranen. I introduktionsanvisningarna läggs till att läget på urinpåsens ventil alltid ska kontrolleras innan påsen flyttas.

Fall 7

En röntgenskötare hade efter en planeringsundersökning med datortomografi gått in i avbildningsrummet för att lugna en patient som lider av klaustrofobi. Den bildtagande skötaren hade av misstag inte kontrollerat situationen i rummet, utan hade inlett undersökningen medan kollegan fortfarande var i avbildningsrummet och dörren stod på glänt. Bildtagaren märkte omedelbart situationen och avbröt avbildningen omedelbart. Enheten hann ta cirka 5 skiktavbildningar. Det fanns inga människor i närheten av dörren.
När kollegan lämnade avbildningsrummet och dörren stängdes, fortsatte avbildningen normalt från var den hade slutat. Patienten fick ingen extra strålning. 

Röntgenskötaren orsakades en effektiv dos på högst 13 µSv. Incidenten orsakades delvis av en stressig situation, brådska och ett allmänt oväsen runt omkring. Patienten var rädd och talet var svårt att förstå, så skötaren hade undantagsvis gått till avbildningsrummet för att lugna patienten medan själva avbildningen planerades. Kommunikation mellan kollegorna var bristfällig.

Fall 8

Patienten ordinerades två DT-undersökningar: nervrotsbedövning och DT av ländryggraden. DT av ländryggraden var avsedd att ske efter nervrotsbedövning, men förvirringen i sekreterararbetet och eventuellt ett kommunikationsproblem mellan datasystemen ledde till det faktum att DT av ländryggraden hade utförts vid den tidpunkt som var reserverad för nervrotsbedövning. Remissen som röntgenskötaren läste i DT-enheten hade inte gett anledning att tvivla på tidpunkten för undersökningen, och han utförde undersökningen normalt.

Senare hade röntgenskötaren som fungerade som bildtagare hört att fallet utreds på röntgenavdelningen. Som ett resultat av detta gjorde skötaren en intern anmälan om strålsäkerhetsincident, varvid händelsen uppmärksammades av den strålsäkerhetsansvarige. Patienten beräknas ha fått cirka 19 mSv extra strålningsexponering.

Frågan har diskuterats med den sekreterare som hanterade bokningarna för patientens undersökningar. Hon har blivit påmind om rätt förfarande om det finns något oklart i tidsbokningarna för patientens undersökningar mellan olika informationssystem. Fallet har rapporterats till sekreterarnas närmaste chef, och han har ombetts att granska vad som har hänt och att repetera det korrekta tillvägagångssättet i samband med reservationerna gemensamt för alla sekreterare. Patienten har informerats om att han har genomgått en onödig undersökning. Patienten har reserverats ny tid för nervrotsbedövning.

Fall 9

På sjukhusets röntgenavdelning inträffade en strålskyddsincident i hälsovårdens DT-undersökning. Röntgenskötaren valde ett program för konventionell röntgen trots att undersökningen begärdes med kontrastmedel. På grund av fel röntgen program måste undersökningen göras om. Som ett resultat av den nya undersökningen fick patienten en extra exponering på cirka 16,4 mSv. 

Situationen behandlades genom att intervjua de anställda om orsakerna till incidenten. Incidenten berodde på ett mänskligt fel och brist på kommunikation på arbetsstationen. Händelsen diskuterades med röntgenskötaren. I framtiden förbättras kommunikationen så att en liknande situation kan förhindras.

Fall 10

Under patientens datortomografi på röntgenavdelningen utsattes patienten för en större mängd strålning än planerat eftersom fel avbildningsprogram valdes för situationen. Röntgenskötaren valde fel avbildningsprogram som omfattade tre steg och endast ett av dem var nödvändigt. Den uppskattade effektiva dosen av den oplanerade medicinska exponeringen var 12,2 µSv.

Orsakerna till incidenten diskuterades med den arbetstagare som deltog i situationen. Det hade förekommit ett mänskligt fel i valet av avbildningsprogram. Händelsen diskuterades med den röntgenskötare som utförde avbildningen, och med tanke på fortsättningen betonar man på arbetsplatsen vikten av att ta reda på rätt avbildningsprogram också under jourtid.

Fall 11

En patient som genomgick palliativ strålbehandling fick vid behandlingen av det ena fältet (bäcken + lår) en ytterligare dos på cirka 1 Gy i det andra fältet (bäcken) under den första behandlingen. Detta berodde på förvirring mellan den skötare som manuellt hade lagts patienten i rätt ställning före kontrollbilderna togs och den skötare som genomförde behandlingen.

En patientsäkerhetsanmälan har gjorts på sjukhuset och vikten av kontrollbilder efter manuella överföringar har diskuterats med personalen. Patienten och patientens anhöriga informerades om vad som hade hänt och den extra dosen vid den första behandlingen beaktades under den andra behandlingen. Den totala dosen som patienten fick överskreds inte.

Fall 12

Patienten fick strålbehandling mot hjärnområdet för en godartad tumör. Patienten hade sin sista bekräftade menstruation cirka 2 veckor före besöket hos strålbehandlingsläkaren. Vid den tidpunkten hade patienten instruerats att inte försöka bli gravid under tiden för strålbehandling och att börja använda preventivmedel. Patienten hade följt dessa anvisningar från och med den dagen.

Omedelbart efter strålbehandlingen (2,5 veckor efter besöket hos strålbehandlingsläkaren) rapporterade patienten att hon var gravid. Sjukhuset gjorde omedelbart en dosuppskattning för livmodern baserat på patientens strålbehandlingsplan. Resultatet av denna mätning var 25 mGy under hela strålbehandlingsperioden.

En embryoexponeringsbedömning utfördes för den patient som fick strålbehandling och det rapporterades att vid denna exponeringsnivå orsakar strålningen en försumbar risk för fostret. Patienten bekräftade att hon kom ihåg läkarens instruktioner om att undvika att bli gravid under tiden för strålbehandling. Ett graviditetstest som togs i början av strålbehandlingsperioden skulle troligen inte ha avslöjat en graviditet som nyligen hade börjat. 

Fall 13

En sjukskötare gick för att medicinera patienten under ingreppet utan personliga strålningsskydd. Vid ingreppet användes genomlysning medan sjukskötaren var bredvid patienten. Sjukskötaren var i undersökningsrummet sammanlagt i ca 8 sekunder, varav ca 5 sekunder bredvid patienten. Dosuppskattningen beräknades vara mindre än 2 µSv. Händelsen berodde på vårdslöshet och den anställde kunde inte ge någon förklaring.

Fall 14

På sjukhuset togs en datortomografi av patientens bål. Efter avbildningen rekonstruerade enheten inte bilderna och patienten var tvungen att avbildas på nytt med en annan CT-maskin på sjukhuset. Den extra avbildningen resulterade i en effektiv dos till patienten på cirka 21 mSv. Leverantören kontaktades om incidenten och det visade sig att enhetens bildräknare var trasig och att rekonstruktionen av bilderna därför misslyckades. En strålsäkerhetsincident rapporterades i enlighet med sjukhusets instruktioner och incidenten hanterades i enheten.  

Fall 15

Patienten genomgick en datortomografi avsedd för en annan patient (tvåstegs leverundersökning och en efterserie). Två patienter hade nästan identiska efternamn och patienten hade inte identifierats före avbildningen enligt anvisningarna.

Patienten fick en extra stråldos på ca 15,5 mSv av den onödiga avbildningen. Händelsen har diskuterats på verksamhetsutövarens avdelningsmöte och personalen har påmints om hur en patient ska identifieras.

Fall 16

Ramen på kontrollpanelen för den intraorala röntgenenheten var trasig och exponeringsknappen hade tryckts till botten. Som ett resultat av detta började röntgenapparaten ta bilder av sig själv så snart apparaten var påslagen. Detta upprepades fyra gånger innan man förstod vad det handlade om. Därefter slutade man använda röntgenapparaten.

Incidenten orsakade ytterligare exponering för tandläkaren eftersom tandläkarens fötter exponerades två gånger för direkt strålning. Patienten i behandlingsrummet utsattes också för spridd strålning. Stråldosen till tandläkaren uppskattades till mindre än 0,02 mSv. Underhållspersonalen ersatte den trasiga delen i röntgenapparaten med en ny, och apparatens funktionsduglighet kontrollerades före idrifttagningen. Anmälaren har även lämnat in en incidentrapport till Fimea.

För att förhindra liknande incidenter i framtiden hanteras ärendet internt och den mekaniska testningen av apparaternas funktionsduglighet utgör en del av kvalitetssäkringen före behandlingen.

Fall 17

En datortomografi av buken utfördes på en gravid patient. Man försökte först göra en magnetundersökning av patienten, men de första bilderna visade artefakter som sannolikt berodde på explosionsskärvor. Efter det första avbildningsförsöket bedömdes det att patienten inte lämpar sig för magnetundersökning. I en senare granskning bedömdes dock en magnetundersökning vara möjlig. Den uppskattade stråldosen till fostret var 13,5 mSv.

Som ett resultat av händelsen intervjuades arbetstagarna om orsaken till incidenten. Strålsäkerhetsincidenten orsakades av brist på information mellan avbildningsenheten och de enheter som behandlar patienten. För att förhindra liknande situationer i framtiden övervakas den process där patientens MR-kompatibilitet bedöms och informationsflödet, särskilt under jourundersökningar. Dessutom kommer nödvändiga ändringar att göras för att förhindra brist på information.

Fall 18

På sjukhuset användes en CT-apparat för att avbilda patienten två gånger, eftersom slangen med kontrastmedel av misstag inte hade kopplats till kanylen och avbildningen gjordes utan kontrastmedel. Patient fick en extra stråldos på ca 12,5 mSv.

Patientskötarens mänskliga misstag diskuterades med personalen på avdelningsmötet, och de arbetstagarna påmindes om att fästa uppmärksamhet vid patientens förberedelser även när det är stressigt.

Fall 19

På strålbehandlingsenheten ordinerades patienten smärtstrålbehandling för tre olika metastaser. En av metastaserna var i lårbenet. Området på lårbenet segmenterades dock på fel ben. För området hade ordinerats strålbehandling med fraktionering av 5*4 Gy. Behandlingsplanen i fråga nådde genomförandestadiet för de två första fraktionerna innan det upptäcktes att behandlingen var ritad på och riktad mot fel ben. Således behandlades området på det friska lårbenet med 2*4 Gy under flera på varandra följande dagar. Behandlingsplanen var en snabb smärtlindring i två motsatta områden. Förutom lårbenet är vävnaderna i detta behandlingsområde huvudsakligen muskler, fett, lymfkörtlar och hud.

Efter att felet hade upptäckts bedömdes situationen omedelbart multiprofessionellt. Läkaren som behandlade patienten gick igenom fallet med patienten och en mer detaljerad utredning av ärendet inleddes på sjukhuset. På grundval av den inledande utvärderingen började läkarna övervaka eventuella direkta biverkningar (såsom rodnad eller svullnad i huden). Risken för långvariga negativa effekter i detta fall uppskattades vara extremt låg. Enligt överläkaren för strålbehandling är det troligt att patienten inte kommer att drabbas av betydande biverkningar på grund av felbehandlingen, med hänsyn till patientens höga ålder, cancerns spridning och sjukdomens art. Med tanke på den erhållna dosen och det lilla behandlingsområdet är akuta biverkningar som lymfödem och anemi osannolika. 

Enligt en mer detaljerad utredning utförd av sjukhuset hade strålningsläkaren använt diagnostiska CT-bilder för att rita behandlingsområdena. I CT-simuleringsbilden som användes för strålbehandlingsplanering hade patienten, för att strålbehandlingen skulle kunna genomföras, avbildats i en annan position jämfört med de diagnostiska CT-bilderna. När läkaren hade ritat området på CT-simuleringsbilden hade han oavsiktligt ritat det på fel ben. Fysikerna utförde behandlingsplaneringen för den CT-simuleringsbild läkaren hade ritat. På så sätt var också planen för fel lårben. Slutligen godkände läkaren behandlingsplanen och röntgenskötarna påbörjade strålbehandlingen som planerat. Röntgenskötarna och fysikerna upptäckte fel lårområde när de tittade på registreringarna efter den andra fraktionen. 

För att förhindra motsvarande fall påmindes läkarna vid kliniken om att CT-simuleringsbilden alltid är den officiella planeringsbilden vid strålbehandling. Även om läkaren tar hjälp av andra bilder bör det alltid säkerställas att strålbehandlingsmålet är korrekt ritat på CT-simuleringsbilden. Efter händelsen granskades möjliga olika behandlingspositioner med alla yrkesgrupper och hur de ska registreras i systemen. Dessutom repeterades granskningen av de olika stadierna i strålbehandlingskedjan (inom yrkeskårerna, och även den som utför nästa arbetsskede), liksom det faktum att läkaren vid godkännandet av behandlingen fortfarande kan kontrollera att behandlingsplanen och området är korrekt och optimalt.

Fall 20

En 1,1 GBq kapsel radioaktiv jod beställdes till sjukhusets strålbehandlingsenhet. En anställd hos transportföretaget lämnade försändelsen på en stol i väntrummet på strålbehandlingsenheten medan han gick för att leta efter försändelsens mottagare. Sjukhuset hade gett försändelsens leverantör beställarens telefonnummer och instruerat dem att ringa om mottagaren inte var närvarande vid leveransen. Av någon anledning lämnade dock kuriren paketet utan uppsikt i väntrummet i stället för att ringa mottagaren. 

Incidenten orsakade ingen extra exponering för arbetstagarna eller befolkningen, eftersom källan var korrekt förpackad. För att förhindra liknande incidenter gjorde sjukhuset en reklamation till transportföretaget och instruerade föraren i fråga om rätt tillvägagångssätt.

Käännetään ru + en, jatkoa tälle sivulle: https://stuk.fi/anonymisoidut-sateilyturvallisuuspoikkeamat

Fall 21

En röntgenskötarstuderande kom in i datortomografirummet medan enheten värmdes upp och kalibrerades. Han stannade i rummet i cirka 20 sekunder. Händelsen berodde på ett mänskligt misstag, den studerande hade fått en normal introduktion i hur enheten används. Den effektiva dosen som händelsen orsakade den studerande uppskattades vara mindre än 0,04 mSv. I framtiden kommer sjukhuset att stärka kunskapen om strålning vid uppvärmning och kalibrering i rummet.

Fall 22

En datortomografi av hjärtat och aortan utfördes. Under undersökningen placerade röntgenskötarna anatomiskt fel den del av bilden som initierar bildtagning och övervakar flödet av kontrastmedel, vilket resulterade i dålig kontrastmedelsfyllning i bilderna.

På grund av felet måste undersökningen göras om under ledning av en radiolog. På grund av den upprepade undersökningen fick patienten en extra effektiv dos på 12,3 mSv. Ett tydligare urval av övervakningsklämman kommer att läggas till i instruktionerna, och det ska vid behov också kontrolleras med en radiolog.


Fall 23

En datortomografiundersökning av kroppen med kontrastmedel utfördes på en patient. Efter undersökningen märkte röntgenskötarna att slangen med kontrastmedel hade läckt från slangarnas anslutningspunkt under skanningen och en del av kontrastmaterialet hade spillts på golvet. Radiologen tittade på bilderna och bedömde att kontrastförstärkningen inte var tillräcklig, så undersökningen måste upprepas. Patienten fick en extra effektiv dos på 20,6 mSv.

Orsaken till händelsen förblev oklar. Slangen med kontrastmedel togs inte tillvara och det var inte helt säkert om slangen med kontrastmedel var dåligt fastsatt eller om det var något fel med slangen. Personalen instruerades om att vara mer omsorgsfull vid hopsättningen av slangen med kontrastmedel och att i händelse av en incident ta tillvara utrustningen för eventuell vidare utredning.

Fall 24

Patienten hade kraftiga näsblödningar. Den remitterande läkaren hade i röntgengenomlysningsanvisningar bett att patienten skulle få pulsådern på vänster sida av näsan tamponerad. Åtgärden gjordes dock av misstag på höger sida. Blödningen fortsatte och man var tvungen att bränna vänster pulsåder under narkos. Röntgengenomlysningen var onödig och patienten utsattes för en extra strålningsexponering på ca 19 mSv.

Ärendet behandlades tillsammans med det angiografiska teamet och det övervägdes hur man i framtiden ska säkerställa riktigheten för det ingrepp som ska göras. I framtiden kommer vikten av att bekanta sig med remissen för hela teamet som deltar i proceduren att specificeras och det kommer att antas som en praxis att den konsulterande radiologen som anländer till platsen säkerställer förhandsuppgifterna.

Fall 25

Sjukhusets datortomografiapparat avbröt datortomografin av patientens hjärta. Under avbildningen erhölls inga felmeddelanden av något slag, och inga felmeddelanden hittades heller i enhetens loggdata. Dagen före undersökningen hade man i samband med service försökt byta en del som tidigare hade orsakat störningar i undersökningsbordets rörelse. Underhållsarbetet kunde dock inte slutföras på grund av att reservdelen saknades. Således var sjukhusets första bedömning av orsaken till incidenten ett apparatfel.

Sjukhuset rapporterade incidenten till apparatleverantören, men apparatleverantören hittade inga tecken på ett apparatfel i apparatens loggdata. Därmed förblev den egentliga orsaken till incidenten oklar. En möjlig orsak kan vara ett mänskligt fel i avgränsningen av undersökningsområdet, eftersom patienten led av sjuklig övervikt och hens hjärta hade varit anatomiskt exceptionellt lågt. Till följd av den misslyckade undersökningen utsattes patienten för en extra strålningsexponering på ca 13 mSv. Riktlinjerna för datortomografi på sjukligt feta patienter ändrades. Dessutom byts den potentiellt defekta delen i undersökningsbordet ut.


Fall 26

Patienten hade ordinerats datortomografi av armbågen. Armbågen hade varit gipsad i vinkel, vilket innebar att undersökningen endast kunde utföras med armen bredvid kroppen. Patienten var stor, så att få in armbågen i avbildningsfältet var en utmaning. Efter undersökningen lade man märke till att armbågen inte var helt avbildad och därför måste undersökningen göras på nytt. Patienten finns en extra effektiv dos på ca 20,8 mSv.

Fallet har behandlats med personalen och man har betonat noggrannhet när det gäller sådana patienter. I motsvarande situationer måste avbildningsobjektets placering säkerställas.

Fall 27

En datortomografi av binjuren utfördes på patienten. Radiologen instruerade att först ta bildserien utan kontrastmedel, varefter behovet av en eventuell serie kontrastmedel skulle avgöras. Undersökningen påbörjades i enlighet med instruktionerna och radiologen tillfrågades efter den första bildserien om behovet av kontrastmedel. Radiologen meddelade att undersökningen utförs med en serie kontrastmedel. 

Den första bildserien som togs av patienten skickades automatiskt för utlåtande omedelbart efter att bildserien hade tagits. Före undersökningen med kontrastmedel observerade man att ett utlåtande om den första undersökningen redan hade getts av en annan radiolog. Röntgenskötarna ringde radiologen i fråga, som uppgav att bildserien med kontrastmedel inte skulle ha behövts, eftersom diagnosen gjordes utifrån den första bildserien. Patienten fick därmed i onödan ett kontrastmedel och en extra effektiv dos på ca 16 mSv.

På grundval av den strålsäkerhetsansvariges rapport var fallet ett gränsfall där en undersökning med kontrastmedel också skulle ha varit motiverad. Dessutom hade radiologen senare gjort ett oväntat fynd i bildserien med kontrastmedel. Radiologer instruerades att i framtiden i liknande fall kommunicera tydligare med varandra så att de tillsammans kan besluta om ytterligare åtgärder.

Fall 28

Det normala genomlysningssystemet som används som en reservutrustning i operationsrummen hade gått sönder, och strålkärmens skärmar fungerade inte heller. En bildprogram hade använts, vilket ledde till något högre patientdoser än normalt. Uppskattningsvis fick en eller två patienter mer än 50 % högre strålningsdos än normalt. De läkare som använde utrustningen hade inte tillräcklig information om dosnivåerna för olika bildprogram, och informationen om den defekta utrustningen nådde inte sjukhusfysikerna. När saken uppdagades togs den utrustning som fungerade som reserv omedelbart ur bruk och kommer att tas ur bruk helt och hållet.

Fall 29

Flera patienter hade anmält sig för en datortomografiundersökning (DT-undersökning). Patienten identifierades bristfälligt före undersökningen och felaktigt utfördes en ländryggs-DT-undersökning för en annan patient. Felet upptäcktes snart efter undersökningen, och patienten kallades till en ny, korrekt huvud-DT-undersökning. Undersökningen var inte akut, så patientens vård påverkades inte.

Enligt sjukhusfysikern fick den äldre patienten en extra effektiv strålningsdos på 11 mSv på grund av felet. Händelsen var en mänsklig felbedömning. Händelsen kommer att diskuteras internt på avdelningsmöte. I framtiden kommer större uppmärksamhet ägnas åt efterlevnad av riktlinjerna för patientidentifiering.

Fall 30

En tvåstegs lungröntgen med kontrastmedel planerades för en patient. Efter undersökningen såg radiologen bilderna och kontrasteffekten var otillräcklig, så undersökningen var tvungen att upprepas. Patienten fick en extra strålningsdos på cirka 13,6 mSv på grund av den extra undersökningen. Orsaken till avvikelsen förblev oklar, eftersom kontrastmedelsslangen fungerade normalt under testfasen före undersökningen. Händelsen diskuterades inom enheten, men inga åtgärder kunde vidtas utan identifierade orsaker till felet.

Fall 31

En patient var planerad för extern strålbehandling med tre olika dosplaner. På grund av ett mänskligt misstag fick patienten under de fem första behandlingssessionerna behandling enligt två olika dosplaner (dubbelt dos). Patienten fick ytterligare en behandling enligt den första dosplanen innan felet upptäcktes och behandlingen avbröts i en vecka. Enligt läkaren drabbades inte patienten av några skadliga effekter på grund av behandlingen. Behandlingen kompletterades med extra doser så att de behandlade områdena fick en biologisk dos motsvarande den ursprungliga dosplanen. I framtiden kommer två fysiker att granska dosplanernas tidsplan noggrant.

Fall 32

En datortomografiundersökning (DT-undersökning) för lungemboli och bukkontrast utfördes med akutvårds-DT-utrustning. Vid starten av kontrastinjektionen hade kontrastmedelsslangen lossnat från tredubbelventilen på kontrastinjektionssidan. Under undersökningen upptäcktes att kontrastmedlet inte fanns där det skulle vara. Undersökningen måste upprepas. Patienten fick en extra effektiv strålningsdos på cirka 14 mSv på grund av detta.

Fall 33

PET/DT-utrustningen hade ett funktionsfel som ledde till att undersökningen avbröts för både DT- och PET-utrustningen. DT-undersökningen var tvungen att upprepas flera gånger på grund av avbrottet, och PET-undersökningen startades två gånger innan utrustningen helt slutade fungera. Två andra patienter hade redan fått injicerat FDG-kontrastmedlet innan utrustningsfel upptäcktes.

Avvikelsen från strålsäkerheten orsakades av ett tekniskt fel i utrustningen. De beräknade extra effektiva doserna för patienterna var 14 mSv, 5,8 mSv och 6,3 mSv.

Personalen för medicinsk utrustning kallades omedelbart in för reparation och kontroll av kamerans funktion. En rapport skickades till utrustningstillverkaren och reparationen beställdes med reservdelar. Övriga undersökningar ställdes in och flyttades till senare tidpunkt. Händelsen diskuterades internt på ett teammöte, och en rapport om incidenten skickades till Fimea.

Fall 34

Läkaren beställde en CT-urografi och patienten fick tid för en bilddiagnostik om några månader. Samma patient uppsökte sjukhus med akuta smärtor två dagar före den planerade bildtagningen och läkaren remitterade honom för en CT-undersökning av urinvägarna. Radiologen omvandlade denna polikliniska undersökning till en CT-urografi och patienten genomgick en bildtagning samma dag. Den polikliniska undersökningen upphävde inte den tidigare remissen för CT-urografi och patienten undersöktes enligt den ursprungliga remissen några dagar senare på ett annat sjukhus. Den senare undersökningen var praktiskt taget onödig, eftersom situationen inte hade förändrats på två dagar.

Den senare CT-undersökningen resulterade i en effektiv dos på ca 38 mSv för patienten. Radiologen som utförde den andra undersökningen rapporterade incidenten och incidenten diskuterades av sjukhusets kvalitetsteam och mellan CT-processägaren och den ansvarige fysikern.

Den senare bildtagningen kunde ha undvikits genom att avboka remissen. Sjukhusets nuvarande datasystem hade dock ingen tydlig funktion för detta, och inte heller någon vägledning för personalen. I det gamla datasystemet kunde undersökningen "bindas", så att den inte dök upp i patientens undersökningslista, men inte försvann helt. Detta tas nu vidare i organisationen med syfte att ge vägledning om radering och förhoppningen är att även datasystemet ska förbättras.

Fall 35

På sjukhusets strålbehandlingsenhet uppstod ett fel med efterladdningsapparaten för intern strålbehandling, när en patient fick flerkanalsbehandling till prostata. Behandlingen måste avbrytas med avbrottsknappen. I denna situation, efter att behandlingen avbrutits med avbrottsknappen, förlitade man sig på att enheten skulle rapportera de behandlade kanalerna. På grund av svarsfördröjningen (50 ms) i enhetens styrsystem registrerades inte behandlingen av kanalen före avbrottet.  Följden blev att en av kanalerna behandlades två gånger. Behandlingsmaskinen visade därför de behandlade kanalerna på ett felaktigt sätt. 

Bidraget från en kanal ökade inte patientens totala dos signifikant. Tillståndshavare som använder liknande utrustning har informerats om felet. Utrustningsleverantören har lovat att åtgärda programfelet i nästa programversion. Enheten har infört en mer exakt metod för att övervaka hur behandlingen fortskrider (manuell registrering av de kanaler som behandlas under behandlingen) och har instruerats att använda avbrottsknappen för att avbryta behandlingen först när strålkällan har nått det skyddspositionen.

Fall 36

CT-undersökningen måste upprepas på grund av en brusten ven under administreringen av kontrastmedlet. Patienten fick en extra dos på ca 15 mSv från den förnyade undersökningen.

Fall 37

Patienten röntgades tidigare samma dag på en privat sjukvårdsenhet. Bilderna begärdes överförda till ett sjukhus, men enligt röntgensjuksköterskan på den privata sjukvårdsenheten låg bilderna kvar i bildarkivet i status "väntande" och hade inte överförts.

Röntgensjuksköterskan ringde till supporten till sjukhusets eget bildarkiv, där problemet inte upptäcktes efter kontroll av systemet. Under samtalet blev det dock klart att det under den senaste tiden hade förekommit liknande problem med arkivering och överföring av bilder mellan bildbehandlingsenheter.

Problemet diskuterades med patienten och med hans/hennes samtycke gjordes bildtagningen om. Detta var en studie med relativt låg dos.

Grundorsaken till problemet uppskattas vara en bruten eller instabil datalänk mellan arkiven. Vid tidpunkten för anmälan hade bilderna från sex patienter statusen "väntande" i den privata leverantörens arkiv. Detta kan potentiellt orsaka ytterligare strålningsexponering för patienter när de återbildas på grund av fel i arkivet.

Fall 38

På strålbehandlingsavdelningen inträffade en strålsäkerhetsincident i samband med kvalitetssäkringstesterna av dosplanerings-CT. CT-enheten meddelade under pågående kvalitetskontrolltester att ett test misslyckades på grund av fel placering av fantomen. Maskinen bad om att fantomen skulle placeras om, varför två sjuksköterskor gick in i undersökningsrummet för att kontrollera fantomens placering. Ingen av sjuksköterskorna rörde vid röntgenapparaten eller justeringsknapparna, men både CT-enheten och röntgenkonsolen lyste upp med en kortvarig varningssignal för strålning. Sjuksköterskorna märkte ljuset och lämnade snabbt undersökningsrummet.

Senare försökte man återskapa situationen, men lyckades inte. Strålterapifysikern kom för att kontrollera situationen. Situationen och exponeringsbedömningen diskuterades omedelbart med de sjuksköterskor som var närvarande vid händelsen.

Strålsäkerhetsincidenten orsakades av mänskliga fel och en överraskande situation vid kontroll av fantomens placering. Händelsen har diskuterats på avdelningsmötet för vårdpersonalen och på kvalitetsmötet för hela personalen. Kvalitetskontrollinstruktionerna har modifierats så att instruktionerna betonar att man inte får gå in i rummet under pågående kvalitetskontrollprotokollet. Dessutom kommer en avstängningsbrytare för strålning att installeras på dörren till CT-scanningsrummet.

Doserna för de två exponerade röntgensjuksköterskorna uppskattades vara mindre än 10 µSv.

Fall 39

En strålsäkerhetsincident inträffade på röntgenavdelningen på sjukhusets röntgenavdelning, där en patient överexponerades för strålning under en CT-undersökning och den effektiva dosen översteg 10 mSv. Patienten höll armen i krok under undersökningen, trots att vårdpersonalen hade instruerat honom att inte göra så. Kontrastmedelslangen som var fäst vid handen lossnade under undersökningen och för lite av kontrastmedlet släpptes ut i blodomloppet. Undersökningen kunde dock slutföras. Till följd av incidenten var man tvungen att ta en ny bild av patienten, eftersom det tidigare försöket inte hade gett tillräckligt med kontrastmedel och bilderna var odiagnostiska.

Strålsäkerhetsbristen berodde på oförutsedda orsaker. Till följd av händelsen måste patienten undersökas på nytt. För att förhindra liknande händelser kontrollerar sjukvårdspersonalen innan undersökningen att venen är dragande och att trycket i slangen inte ökar för mycket.

Fall 40

Av någon anledning lämnades fel inställning i kontrastbildserien från den kardiologiska CT-undersökningen, så kontrastinjektionen startade inte under bildtagningen. Avbildningen gjordes därför utan kontrastmedel, vilket var en onödig avbildning. Den avbildade patienten fick ytterligare en effektiv stråldos på 16 mSv.

Fall 41

I interventionell radiologi testades en ny angiografimaskin två gånger med fabriksinställningar under ett CT-kontrastundersökning. Båda bildserierna var otillräckliga för diagnos. Patienten uppskattades ha fått en extra effektiv stråldos på cirka 13 mSv. CT-protokollet med fabriksinställningar modifierades efter händelsen.

Fall 42

Under ett radiologiskt ingrepp i en nödsituation kom anestesiologen in i rummet utan korrekt strålskyddsutrustning, i strid med instruktionerna. Så snart detta upptäcktes, avbröts möjligheten att generera strålning från apparaten. Det är inte helt säkert om strålning användes under tiden som anestesiologen var i rummet utan strålskyddsutrustning, men strålningen var som mest påslagen under några sekunder. Som mest utsattes läkaren för en dos på cirka 60 nSv. Anestesiologen antog möjligen att det var tillåtet att gå in i salen utan strålskyddsutrustning vid en nödsituation. Personen hade inte deltagit i de övningar i HLR-simulering som arrangeras regelbundet i ingreppssalen.

Fall 43

Röntgensjuksköterskan hade laddat kontrastmedelsprutan och koksaltlösningssprutan felaktigt i apparaten. Kontrastmedelsprutan var på koksaltssidan och koksaltssprutan var på kontrastmedelssidan. Patienten fick en extra effektiv dos på 10,9 mSv enligt fysikerns bedömning. Händelsen, som orsakades av ett mänskligt misstag, har rapporterats till Haipro och behandlats vid ett avdelningsmöte. I framtiden strävar man efter noggrannhet.

Fall 44

En stor pneumothorax upptäcktes vid lungbiopsi. Placeringen av dräneringen för behandling av pneumothorax försöktes kontrolleras med hjälp av CT, men CT-skannern reagerade inte på pedaltrycken för avbildning. Bildtagningen lyckades först efter omstart av programmet.  Det framkom dock i efterhand att CT-enheten hade utsatt patienten för strålning även när den inte tycktes reagera på bildtagningspedalen. Detta resulterade i en liten extra stråldos för patienten. Dessutom fick radiologen som utförde ingreppet en liten extra stråldos.

Händelsen rapporterades till utrustningsleverantören. Enligt leverantören kan proceduren inte fortsätta med hjälp av kontrollpanelen i CT-enhetens ingreppssal på det sätt som användarna beskrev. Enheten visar en varning om detta, men proceduren kan ändå fortsätta. I detta fall sparas bilderna, men de är synliga endast i kontrollrummet. Enligt leverantören fungerar enheten korrekt, även om manöverstilen inte är intuitiv för användarna.

I liknande situationer rekommenderar utrustningsleverantören att man alltid startar en helt ny procedur för att undvika detta problem. På användningsplatsen har man agerat på detta sätt sedan incidenten uppstod.

Fall 45

Avbildningsutrustningen gick sönder under dagens sista PET-CT-undersökning av hela kroppen (från huvud till tår), cirka 10 minuter efter att PET-undersökningen hade startat. Röntgensjuksköterskan informerade patienten om att utrustningen hade gått sönder. Röntgensjuksköterskan försökte först själv fixa utrustningen, men ringde sedan medicinskteknisk support och sjukhusfysiker. Vid det här laget hade patienten flyttats från undersökningsbordet till väntrummet för att vänta på eventuell fortsättning. Det blev snabbt klart att även om utrustningen kunde repareras, skulle det kräva en åtgärd som skulle ta cirka 45 minuter. Mängden radioaktivt isotop som patienten hade fått skulle vid det laget vara för liten för att undersökningen skulle lyckas. Överläkaren för isotopenheten hade beslutat att göra en ny undersökning vid en senare tidpunkt, vilket hade meddelats till patienten. Det hade tagits bild från huvudet ner till lungorna, men på grund av patientens anamnes hade isotopläkaren bedömt att det var otillräckligt eftersom avbildningsinformation behövdes från huvud till tår.

Medicinsteknisk support har utrett med tillverkaren vad felet berodde på. Styrenheten för kollimering av CT och dataöverföringsenheten för avbildningsutrustningen hade gått sönder. Leverantörens serviceavdelning beställde reservdelar för att kunna lösa felet.

På grund av att undersökningen behövde göras om, utsattes en patient för en oplanerad medicinsk exponering med en effektiv dos på 23,9 mSv.

 

Mera incidenter kommer att läggas till senare.

3

Fall 1

En stor patient genomgick en CT-skanning enligt traumaprotokollet. Bildtagningsprotokollet för trauma startades dock inte som förväntat på grund av enhetens bristfälliga bildtagningsprogram som inte tog hänsyn till patientens storlek. Patienten var tvungen att genomgå undersökningen i två olika steg. Den totala stråldosen som patienten fick från undersökningarna var cirka 70 mSv, varav den extra stråldosen uppskattades vara över 10mSv. Verksamhetsutövaren kommer att se till att det nödvändiga bildtagningsprogrammet installeras.

Fall 2

Patientens CT-undersökning avbröts på grund av ett fel på enheten.  Underhållspersonal besökte platsen för att reparera enheten, men bilddata kunde inte återställas i samband med reparationen. Patienten kom senare tillbaka för en lyckad CT-undersökning, där det upptäcktes att bilderna från den ursprungliga undersökningen också kunde återställas i sin helhet. Patienten fick en extra effektiv dos på 20,3 mSv. I fortsättningen kommer radiograferna att sträva efter att återställa bilderna redan före den nya undersökningen.

 

Mera incidenter kommer att läggas till senare.

Strålsäkerhetsincidenter inom industri och forskning

1

Fall 1

Skyddet till en strålkälla som används inom processindustrin lossnade och föll ner från några meters höjd. Det fanns inga arbetsstationer bredvid strålkällan och källans slutare var låst i stängt läge. Arbetstagarna utsattes inte för strålning. Leverantören av källan har underhållit apparaten och fabriken har gjort en analys av grundorsaken till incidenten, så att något liknande inte skulle hända i framtiden.

Fall 2

I produktionsområdet på en industriell radiograferingsplats fanns ett låst plåtskjul bredvid genomlysningsplatsen. Under genomlysningen började det komma ljud från skjulet och arbetarna slutade omedelbart att filma. Två utomstående arbetare befann sig i skjulet och exponerades för strålning i sammanlagt cirka två minuter. Båda doserna uppskattades till 12,25 µSv.

Fall 3

Ett metallåtervinningsföretag rapporterade om ett stålande föremål som hittats i en last med skrot. Strålningsdetektorsystemen larmade trots att skrotet kördes genom grinden flera gånger, så hela lasten mättes med en handhållen strålmätare. Stycket identifierades som utarmat uran (uran-238) och efter upptäckten förvarades det i företagets lager för strålkällor. Inga arbetstagare utsattes för strålning på grund av händelsen.

Fall 4

Vid användning av öppna strålkällor hade den anställde oavsiktligt rört vid sina skyddsglasögon med kontaminerade arbetshandskar och därmed hade kontaminering kommit in i ögonbrynets område. Kontaminering avlägsnades genom sköljning. Den uppskattade exponeringstiden var cirka 5–60 minuter. Dosen till ett litet område av huden uppskattades till 10 mSv.

Fall 5

På en anläggning för tillverkning av radiofarmaka producerades ett läkemedel som var märkt med fluor-18. Tre personer deltog i produktionen. Läkemedlet distribuerades med en dispenser till produktflaskor i ett blyinfodrat doseringsskåp. Efter dispensering släpps produktflaskorna ner i ett strålskydd på sidan av doseringsskåpet. Ljud av krossat glas hördes i droppen och de fasta doshastighetsmätarna i laboratoriet började larma. Strålskyddets lock var på plats, vilket gjorde att den fallande flaskan gick sönder när den träffade locket.

Att glömma locket på var ett mänskligt misstag. Arbetstagarna fick en liten extra strålningsexponering till följd av felet, beräknad till 33 µSv vardera. Till följd av händelsen uppmanades anställda att vara extra försiktiga när de hanterar öppna källor.

Fall 6

Ett metallåtervinningsföretag rapporterade om ett strålande föremål som hittats bland metallskrot, vilket utlöste ett larm vid flera strålportar. Hela lasten med metallskrot lossades och ett cylindriskt föremål identifierades som det strålande föremålet genom mätningar med en strålningsmätare. Föremålet identifierades som utarmat uran (uran-238) och förvarades i företagets lager för strålkällor efter upptäcken. Inga arbetstagare utsattes för strålning på grund av händelsen.

Fall 7

Fyra strålkällor som skulle installeras fanns i samma transportbehållare. Installatören var tvungen att hantera strålkällorna längre än vanligt för att välja rätt källa som skulle installeras, eftersom identifieringen av källorna inte var tydligt synliga.

Fästningen för den första källan misslyckades: källan föll tillbaka i transportbehållaren och måste fästas på nytt. Den andra källan installerades utan problem, men den tredje var återigen svår att installera. Den sista strålkällan flyttades som planerat eftersom de utmanande punkterna var kända på grund av tidigare händelser.

Installatören utsattes för extra strålning på grund av dåligt planerat installationsarbete. Den effektiva dosen till följd av strålsäkerhetsincidenten var 0,8 mSv och den ekvivalenta dosen till händerna var 5,45 mSv.

Fall 8

Under en städningsdag hittades en liten bit med en märkning för strålningskällor i ett företag. Denna källa var skild från själva mätutrustningen som den tillhörde. De som arbetade i lokalerna visste inte vad det var eller var det hörde hemma.

Mätutrustningen, som hade en strålningskälla som joniserar gaser, förvarades för flera år sedan när en anställd gick i pension. I det läget har tydligen ingen kunskap om att en sådan anordning ens existerade förmedlats. Mätutrustningen fanns inte heller i företagets register. Källan överlämnades för korrekt kassering. Ingen är känd för att ha utsatts för strålning.

Fall 9

Strålkällans ägare frågade STUK hur de kunde göra sig av med en sluten strålkälla på ett rätt sätt. Anordningen innehöll en krypton-85-strälkälla med en initial aktivitet på 1850 MBq. STUK meddelade ägaren att den skulle ha krävt ett säkerhetstillstånd och instruerade ägaren om hur man gör sig av med källan på ett rätt sätt.

Som svar på STUK:s begäran om ytterligare klargöranden svarade källans innehavare att den hade köpt källan 1999. Anordningen togs ur bruk 2011. Ägaren av strålkällan kände inte till kravet att ansöka om ett säkerhetstillstånd, eftersom säljaren av utrustningen aldrig hade informerat om detta. Apparaten har kasserats på ett korrekt sätt.

Fall 10

En strålningskälla hittades på ett företag där man handlar metall på gården, doshastigheten uppmätt på ytan var 68,16 uSv/h (för bakgrunden 0,11 uSv/h). Enligt kontaktpersonen var det ett rör av rostfritt stål. Rörstycket hade lyfts ner i en plasthink och tagits bort från resten av verksamheten. På STUK:s begäran identifierade operatören nukliden som radium-226 med hjälp av en mätare som lånats från en annan enhet inom företaget. Röret levererades till ett företag som hanterar radioaktivt avfall.

Fall 11

Industriföretaget utförde underhållsarbete inne i en tank, men trots arbetstillstånd hade man inte stängt slutaren till den radiometriska nivåmätaren på sidan av tanken. Nivåmätarens källa var en Co-60-källa med en nuvarande aktivitet på cirka 310 MBq. Flera personer arbetade i tanken under fyra dagar. De uppskattade stråldoserna låg under registreringströskeln.

Brister i systemet för arbetstillstånd för strålkällor identifierades som orsaken till incidenten. Dessutom var märkningar på tanken, inklusive källornas förslutning, dåligt synlig. Verksamhetsutövaren kompletterade arbetstillståndssystemet med avseende på strålkällor och förnyar och kontrollerar varningsetiketterna i tanken.

Fall 12

Ett metallåtervinningsföretag hittade ett föremål från skrotlastet som ursakade larm vid porten som används för strålningsmätning. Föremålet söktes efter i lasten med hjälp av handhållna strålmätare och togs isär. Stycket visade sig innehålla radium-226 och blev hanterat som radioaktivt avfall.

Fall 13

En anställd som tillverkade radiofarmaka höll på att avsluta doseringen av en sats radiofarmaka och överförde slangen till en blyinfodrad avfallsbehållare som användes för åldrande av radioaktivt avfall. Under överföringen lossnade en nål från nålskyddet och nålen repade skyddshandsken på andra handen och orsakade en liten repa på vid basen av pekfingret. Den anställda tog av sig skyddshandskarna och mätte huden med en kontamineringsmätare. Handen tvättades med varmt vatten. Efter sköljning skiljde sig resultatet inte från bakgrunden, vilket tyder på att allt radiofarmaka på huden hade tvättats bort.

2

Fall 1

En incident inträffade vid en verkstad i samband med industriell radiografi, vilket ledde till att arbetstagaren utsattes för extra strålningsexponering. Arbetstagaren arbetade ensam och genomförde den industriella radiografin i en sluten bildtagningskista. Arbetstagaren kom oavsiktligt för nära motivet, och kistlocket hade av misstag lämnats öppet. Arbetstagaren exponerades för sekundär strålning. Dessutom var strållarmet han använde ur funktion. Enligt anvisningarna skulle en medhjälpare ha deltagit i bildtagningen. Den beräknade stråldosen till arbetstagaren var 9 µSv.

Fall 2

Industriell radiografi genomfördes på bottnen av en stor bassäng. Radiografin utfördes av tre arbetstagare. Två arbetstagare som genomförde radiografin stannade vid strålkällan och den tredje arbetstagaren tog panelen till det objekt som skulle undersökas och höll sig inom säkert synhåll från det. Platsen var labyrintartad och trång, och folk rörde sig genom luckor. På grund av detta lade man inte märke till en passage, och en utomstående arbetstagare kom nära det område som fotograferades. Radiografin stoppades när den utomstående personen upptäcktes. Den beräknade strålningsexponeringen var högst 1 µSv.

Mera incidenter kommer att läggas till senare.

Kontakta oss:
[email protected] (hälsovård och veterinärmedicin)
[email protected] (tandröntgen)
[email protected] (industri och forskning)